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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 비 상 공 급 시 설 설 치 신 고 서 처리기간 즉 시 신 고 인 ① 상호(명 칭) ② 성명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 사무소소재지 (전 화 : ) ⑤ 사 업 의 종 류 ⑥ 허 가 번 호 ⑦ 시 설 의 설 치 장 소 ⑧ 공 급 지 역 ⑨ 가 스 의 종 류 ⑩ 일일처리능력 ⑪ 사 용 기 간 부터 까지 도시가스사업법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 비상공급시설을 설치하였음을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 산업자원부장관 귀하 시 ○; 도 지 사 ※ 구비서류 수 수 료 ○. 비상공급시설의 설치사유서 ○부 없 음 ○. 비상공급시설에 의한 공급지역을 명시한 도면 ○부 ○. 설치위치 및 주위 상황도 ○부 ○. 안전관리자 배치현황 ○부 ○. 비상공급시설에 대한 자체검사성적서 ○부 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○. ○. 개정 (신문용지 ○g/㎡)