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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 보안관리직원대리자선임신고서 처리기간 ○ 일 신 고 인 ① 상호 또는 성명 ② 대 표 자 ③주민등록번호 ④ 주 소 광 업 권 ⑤ 광 산 명 ⑥등 록 번 호 ⑦ 소 재 지 ⑧ 광 종 명 ⑨ 보 안 관 리 직 원 의 구 분 □보안관리자 □보안계원 □부보안관리자 □보안감독계원 □보안감독자 대 리 자 (○) 자격증 번호 (○) 성 명 (○) 주 소 (○) 선임 연월일 ○; ○; ○; (○) 보안관리직 경 력 ○; ○; ○;부터 ○; ○; ○;까지 년 월간 미리 대자 (○) 직 위 (○) 성 명 (○) 대 리 의 이 유 광산보안법 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 인 산업자원부( )광산보안사무소장 귀하 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○ ○B ○mm×○mm ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)