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폭약사용신고서 [별지 제○호 서식] 폭 약 사 용 신 고 서 처리기간 즉 시 신 고 인 ①상 호(사업장명칭) ②성 명(대표자) ③ 주민등록번호 ④주 소 (전화번호) ⑤공 사 명 칭 ⑥ 지 역 구 분 ⑦공 사 장 소 재 지 (전화번호) 신 고 내 역 ⑧사 용 폭 약 의 종 류 ⑨폭 약 사 용 량 ⑩공 사 실 시 기 간 년 월 일～ 년 월 일( 일간) ⑪폭 약 사 용 기 간 년 월 일～ 년 월 일( 일간) 발파개시 발파종료 발파일 발파시간 시 시 일 분 ⑫소 음 진 동 방 지 ⑬발 주 와 의 성 명 (명칭) 및 주 소(법인은대표자성명) ⑭현 장 책 임 자 의 성 명 및 연 락 처 (전화번호) 소음·진동규제법 제○조 제○항 및 동법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 폭약을 사용하고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하 구비서류 : 공사개황동 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○승인 (신문용지 ○g/㎡)