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요양연기,기타신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 연 기 ○;기 타 신 청 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업장명 ③신청구분 □ 연기 □ 추가상병 □ 기타 피 재 근로자 (신청인) ④성 명 ⑤주민등록번호 ⑥재해발생일 년 월 일 ⑦주 소 ☎ ⑧상병명 및 분류번호 (뒷면활용) ⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기 요양연기신청 ⑩기요양승인기간 ⑪향후연기신청기간 입 원 . . .부터 . . .까지( )일 . . .부터 . . .까지( )일 통 원 . . .부터 . . .까지( )일 . . .부터 . . .까지( )일 재가요양 . . .부터 . . .까지( )일 . . .부터 . . .까지( )일 ⑫추가상병 ○;기타신청 ( □□□ □) ( □□□ □) ⑬요양연기 ○;추가상병 ○;기타의 필요성에 대한 소견 ※ 현재까지 치료내용, 향후 치료방법, 치료효과 및 적정한 치료예상기간 등 요양연기의 구체적 ...사유 및 내용을 기재하여 주십시오. (필요시 뒷면 활용) 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 의료기관 지정번호 명 칭 ☎ 소 재 지 의료기관장 (인) 담당의사면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 자문의소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인) 요양 결정 사항 연기기간 입 원 년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간 통 원 년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간 재가요양 년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간 기타사항 (추가상병등) ( □□□ □) ( □□□ □) 불인정 및 요양기간 삭감시 이유 위와 같이 결정합니다. 년 월 일 접 수 접수일자 . . . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필