의료 관리자 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 22)
의료 관리자에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료 관리자" 관련 무료 서식 목록의 22페이지입니다.
의료 관리자 문서 양식 리스트
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(거주지) 피부양자 상실(퇴직다음)일 상실 사유 증반환일 미 반환 확 인 남 여 계 년 월 일 년 월 일 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자자격상실을 위와 같이 신고합니다. . . .
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료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의료기관 ○.기타 ⑧출산구분 ○.첫번째( 명) ○.두번째이후( 명) 지급의뢰일 . . . ⑨실소요액 원 심사결정액 원 본인부담액
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보험자표준보수월액변경신고서 사 업 장 명 칭 사 용 자 성 명 소 재 지 전화번호 신 고 대 상 자 수 계 명 남 명 여 명 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자 표준보수월액 변경을 별첨과 같이 신고합니다. ○ . . . . 신고인(사용자)
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원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한 : . . . 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진료구분 입 원 통
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균 고용일수 : 일 월급제 월분 월분 월분 기 본 급 각 종 수 당 기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등) 합 계 금 액 직장의료보험 가입여부 □ 가 입 □ 미 가 입 상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. ○년 ○월 ○일 사 업
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자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체 상황 몸무게 □.□□㎏ ○ 출생아의 건강 상황 위와 같이 증명함 년 월 일 의료기관 주소: 명칭: 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인) 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사,
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복지시설(노인여가,재가노인) 폐지,휴지신고서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 폐지 ○;휴지신고서 □ 노인여가복지시설 □ 재가노인복지시설 처리기간 ○ 일 신고인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (
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복지시설(노인여가,재가노인) 신고사항변경통지서 □노인주거복지시설 □노인의료복지시설 신고사항변경통지서 □노인여가복지시설 □재가노인복지시설 ※ 변경사항은 해당되는 항목만 기재합니다. 신청인 성명(대표자)
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장 조 사 사 항 처 리 요 건 후 속 민 원 처 리 흐 름 대장등재→진단서작성→관인날인→발급 근거 법규 지역보건법 제○조, 의료법 제○조 ○항 구비 서류 결핵환자등록수첩 및 인장 처리 요령 및 유의 사항 결핵환자등록수첩의 제시 및 수입증지 제출
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( □□□ □) ⑪ 요양(연기, 기타)의 필요성에 대한 소견 위와같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 의료기관 분류번호 명 칭 (인) 소 재 지 담당의사면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 자
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류 업 태 종 목 * 부 호 사업자등록번호 전화번호 법인등록번호 FAX번호 사업장 형 태 ○; ○; 법인 ○; ○; 개인 의료보험 기 호 산재보험 기 호
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락처 (☎ ) 퇴직사유(자필작성) 퇴직사유CODE 상기본인 (인) 퇴사전 신고사항 확 인 사 항 확 인 확 인 사 항 확 인 의료보험증반납 여권반납/교육훈련약정 사원증반납 민방위대원 이동신고 보안서약서작성 예비군대원 이동신고 법정선임자 상실신고 새마을금고
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면허·자격 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 가 족 성 명 관계 생년월일 부양의무 동거별거 의료보험 기호번호 유 · 무 동 · 별 취 득 일 상 실 일 유 · 무 동 · 별
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등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월 O일 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건
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액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행
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를 년 월 일에 시행하였으며 검사결과는 (음성, 양성)입니다. 날 짜 : 환자성명 : (인) 의사성명 : (인) 면허번호 : 의료기관 : 주 소 : 연 락 처 : 한국희귀의약품센터 소장 *복사본을 보관하세요
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능검사 □ 기 타 (명시: ) 비 고 ○; ○; B형간염 예방접종 요망 발 행 일 : 년 월 일 보 건 기 관 : ○군 보건의료원 주소 및 명칭 : ○ ○ ○도 ○군 ○읍 ○리 전화 및 팩스 : Tel. *** **** Fax. *** **** 면허번호
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유
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차·전차·자동차·버스·도보·자전거 선 역 도보 분 연락처 학 력 학 교 명 주야 졸업(중퇴)년도 중퇴이유 국민학교 . . . 의료보험기재번호 중학교 . . . 고등학교 . . . 입 사 . . . 비 고 대학교 . . . 퇴직·해고 . . . 대학원
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [혈압 관리표] 이 서식은 언제 누구에게 사용되나요?
- 고혈압 관리가 필요한 환자, 건강 관리 프로그램에 참여하는 사람, 의료기관 등에서 사용됩니다.