건강검진 대상자 명단 (서식 ○) 건강검진 대상자 명단 사업장명:사업장명을 입력하세요 직종 및 부서명 증 번 호 가입자명 주민등록 번 호 자 격 취득일 주○) 특정암검사신청여부 주○) 비 고 위암 결직장암 유방암 계 명 생산직 소 계 명 ㅇ ㅇ 부 ㅇ ㅇ 부 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ...
치과검진확인서 치 과 검 진 확 인 서()학년( )반( )번 (남, 여) 이름() 상기 학생은 본 치과에서 검진을 받았습니다. ○년 월 일 치과 의원 (인)
신체검사결과 가정통신문 신체검사결과 가정통신문 학년 반 성명:학부모님 안녕하십니까? 다름이 아니오라 ○월중 학년별로 체격검사, 구강검사, 체질검사 등을 하였기에 다음과 같이 결과를 알려드리오니 참고하시기 바라며 자녀의 건강상태와 성장정도를 관심과 사랑으로 지켜봐 주시기 바랍니다. ▣ 구강검사:학년 명은 월 일 보건소 치과사...
장애인 사실확인서 대상자 성 명 주민등록번호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당 직급 성명 (서명 또는 인급...
(앞 쪽) (앞 쪽) 고 엽 제 후 유 증 환 자 등 재 검 진 신 청 서 처리기간 ○ 일 ①신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (☎)②당초처 ...
지령서(임검검진) [별지 제○호서식] 제 호 □ 임 검 □ 검 진 지령서 ①사 업 장 명 ② 사업의 종류 ③대 표 자 성 명 ④주민등록번호 ⑤소 재 지 ⑥ 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지( 일간) ⑦ 장 소 ⑧ 범 위 ⑨임 검(검진)자 소속 직위 성명 근로기준법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○호의 규정에 의하여...
사업계획서 (병원사업계획서)(투자계획과포트폴리오구성) 사업계획서 작성[사업계획서 예시]예시된 사업계획서 양식은 절대적이라 할 수는 없으며, 의원 ...
사업계획서 (진료실사업) 진료실 사업 계획서 담당자:간호사 ○. 프로그램명: 진료실 사업 ○. 프로그램의 실시현황 및 요약 몰운대종합사회복지관 ...
간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일)진료 야간[] 휴일[] 항 목 금 액 진료비총액(①+②+③)[] 본 인 부 담 금①[] 공 단 부 담 금②[] 비급여 및 전액본인부담③[] 총수납금액(①+③)[]...
소변검사 가정통신문 가정 통신문(소변검사 안내) 갑작스럽게 더워진 날씨로 인해 각종 의 발생이 우려되오니, 조리한 식품의 보관, 관리에 주의를 기울여 아동들이 건강하게 자랄 수 있도록 지도바라며, 아뢰올 말씀은 학생 신장질환의 조기 발견 및 예방을 위해 아래와 같이 학교에서 소변검사를 실시하고자 하오니 주의 사항을 잘 읽기울여...
정기 건강진단 통지 정기 건강진단 통지 정기 건강진단 안내 정기 건강진단을 아래와 같이 실시하오니 각 부서장들께서는 한 사람도 빠짐 없이 수진하도록 지시해 주시기 바랍니다. 아울러 각 사원들의 건강카드를 송부하오니 배부하시고 수진자 기입란에 필요사항을 미리 기 입하도록 조치해 주십시오. 업무 형편상 지정일시에 수진할 수 도록...
약제비계산서영수증 약제비 계산서ㆍ영수증 영수증 번호(연월 일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 O O O ○OO년 O월 O일 OO일 □야 간 □공휴일 항 목 금 액 약제비 총액(①+②+③) 본 인 부 담 금① 보 험 자 부 담 금② 비급여 및 전액본인부담③ 총수납금액(①+③) 사업자등록번호 상 호 OO...
약제비계산서영수증 약제비 계산서ㆍ영수증 영수증 번호(연월 일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 O O O ○OO년 O월 O일 OO일 □야 간 □공휴일 항 목 금 액 약제비 총액(①+②+③) 본 인 부 담 금① 보 험 자 부 담 금② 비급여 및 전액본인부담③ 총수납금액(①+③) 사업자등록번호 상 호 OO...
[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호:)② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으려는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소) ⑦ 계좌번호 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제○조제○항 및 제○항에 따라 위와 같이 용...
약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...
약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액구...
건강보험자격확인통보서 건강보험자격확인(통보)서 통보번호:수신기관명 자격확인요청일 증 번 호 (사업장기호) 사 업 장 명 칭 가 입 자 (세 대 주) 성명 주 민 등 록 번 호 자 격 확 인 내 역 성 명 주민등록번호 자격취득일 자격상실일 급여정지사유및기간 위와 같이 건강보험자격을 확인합니다. ○년 ○월 ○일 국민건강보험공주)...
[별지 제○호서식] 건강기능식품 기능성 원료 인정사항 변경 신청서 처리기간 ○일 신청인 대표자 업소명 영업허가/ 신고번호 제조업 수입업 업소 소재지 (전화번호) (Fax) 원료명 인정번호 변 경 내 용 변경항목 변경내용 변경사유 변경전 변경후 건강기능식품 기능성 원료 인정에 관한 규정 제○조의 규정에 의하여 ‘건강기능식품재지...
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