의료법 위반 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 8)
의료법 위반에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료법 위반" 관련 무료 서식 목록의 8페이지입니다.
의료법 위반 문서 양식 리스트
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자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료 [별지 제○호서식] 여객자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료 지급기간 공제금을 지급받는 의료업자 또는 의료기관 지급금액 (원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자(주민) 등 록 번 호 사 업 장 소 재 지 ○㎜
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기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○ 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비
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장 제증명서 발급 위임장 위임 하는 사람 성명 주민등록번호 주소 위임 받는 사람 성명 주민등록번호 주소 위임내용 관계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 제증명서 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류 :
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고소장(교통사고처리특례법위반) [서식예 ○] 교통사고처리특례법위반(중앙선침범) 고 소 장 고 소 인 ○ ○ ○ (주민등록번호 : ○ ○) ○시 ○구
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불법다단계운송행위고발신고서 □ 불법 다단계운송행위 고발 ○;신고서 OO군수 귀하 ○ 피고발인(회사명) ○ 위반(불법행위)일시 ○ 위반(불법행위) 장소 ○ 불법(불법행위) 내용 (○하 원칙으로 작성하여 주시기 바랍니다.) ○ 기타 참고사
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장소 ④ 사 고 당 사 자 (○) 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와운전자관계 본인, 고용 기타 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사항 추정속도 ㎞/H (○) 차 량 차량번호 소 유 자 소유자와운전자관계 본인, 고용 기타 운 전 자 면허번호 면허종별 위반사
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<전면> <전면> 주차위반과태료처분 이의신청서 신 청 인 주소 전화번호 성명 주민등록번호 주차장 차 량 번 호 차종 소 유 자 신청인과의 관계 과 태
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가번호 □□ □ □□□□ ① 위 치 ② 건 축 주 ③ 공사시공자 ④ 착공일자 년 월 일 ⑤ 주 용 도 ⑥ 부속용도 ⑦ 위반사항 ⑧ 조치사항 이 건축물은 건축법 제( )조의 규정에 위반한 건축물로서 건축법 제○조의 규정에 의하여 시정 조치를 받고 있
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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] 징수유예 신청서 신청인은 귀 청(지청)이 ○ 년 월 일 부과한 과태료 금 원에 대하여「질서위반행위규제법 ○; 제○조제○항에 따라 과태료 납부기한의 연기 및 분할납부(이하 “징수유예”라 합니다)를 신청하오니 허가하여 주시
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교원으로 ○년 이상 종사한 자 (○) 사회복지사업법 제○조의 규정에 의한 사회복지상담업무에 ○년 이상 종사한 자 (○) 보건의료,사회복지 또는 여성행정 분야의 공무원으로 ○년 이상 종사한 자 (○) 사회복지시설 또는 사회단체에서 임직원으로 ○년 이상 종
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해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에 민 ○;형사상 책임을 묻지 않음은 물론, 만일 분쟁이 생겼을 때에는 의료법 제○조의 ○항에 의거 의료심사조정위원회에 그 조정을 신청할 수 있음. ⑸ 입원기간중 환자, 가족 보호자 및 방문객이 소지중
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의료보호대상자격상실통보서 [별지 제○호서식] 〈개정 ○. ○. ○.〉 서 식 번 호 KI ○ ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.
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장제비지급신청서 [별지 제○호서식] 장 제 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 사 망 일 자 사 망 장 소 사 망 원 인 * 장 제 비 지 급 액 원 * 지 급 일
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의료보험증 원격지(교부,재교부)신청서 서식번호 ○ 자 ○ 의 료 보 험 증 신 청 서 사업장 명 칭 기 호 신청구분 신청사유(해당
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○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서 * 일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자
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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소
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제조공정도(의료용가위) 제 조 공 정 도 품목명 : 의료용 가위 NO 공정도시 공정명 내용 관련규정 ○ ○; 원자재 입고 원자재 입고
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금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의
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의약품,의약부외품,화장품,의료용구,위생용품 제조(소분)업 허가신청서 [별지 제○호서식] □ 의 약 품 □의약부외품 □화 장 품 □의 료용 구 □위 생용 품
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