요양급여의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 뢰 서 건강보험증번호(사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화:OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병OOOOOO...
진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간()일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본...
○병원 외래진료비 계산서(영수증) 발급NO: 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ○; ○; 등 록 번 호 진 료 과 진료일시 성 명 진료유형 항 목 보험급여 비급여 항 목 보험급여 비 급 여 진 찰 료 재 료 대 투약, 처방료 기 타 주 사 료 소 계① 이화학요법료 본인부담액② 정신요법료 지 정 진 료 비 진 찰 유형...
[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 수출용 (돼지고기) 잔류물질검사 의뢰서 ①회 사 명 ②전화번호 ③의뢰물질명 ④의뢰목적 ⑤수 출 국 ⑥품 명 ⑦의뢰내역 시료번호 생산출하농가 시료량 비 고 ⑧기 타 위와 같이 잔류물질검사를 의뢰하오니 검사하여 주시기 바랍니다. ○... 의뢰인 주 소:성 명:○ ○ ○ (서명 또는 품...
행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 본 적:주 소:성 명:연 령 :(세) 상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발 견 장 소:발 견 시 간:년 월 일 시 분 의뢰자 소속:의뢰자 성명:○ ○ 경 찰 서 장 비 고:소지품 상음함을...
수출육류 잔류물질 검사의뢰서 No ○【별지 제○호 서식】 수출육류 잔류물질 검사의뢰서 ○. 회사명:(전화 :)○. 검역물:제품고유번호 시료번호 생산출하농장 수출예정량 시료량 비고 ○. 검사대상물질명:○. 검사의뢰목적:○. 수출(선적)예정일:○. 수출국:○. 가공기간:○. 기타:위와 같이 검사를 의뢰하오니 검사하여 주시기 생산출하농장...
의뢰서(수출육류잔류물질검사) No ○【별지 제○호 서식】 수출육류 잔류물질 검사의뢰서 ○. 회사명:(전화 :)○. 검역물:제품고유번호 시료번호 생산출하농장 수출예정량 시료량 비고 ○. 검사대상물질명:○. 검사의뢰목적:○. 수출(선적)예정일:○. 수출국:○. 가공기간:○. 기타:위와 같이 검사를 의뢰하오니 검사하여 주시기 생산출하농장...
신입사원 추천의뢰서 신입사원 추천의뢰서 인 사 제○ ○호 수 신:◇◇대학교 총장 참 조:취업상담실장 제 목:○년도 졸업생 추천의뢰 ○. 귀교의 발전을 기원합니다. ○. 당사 신입사원 채용 추천 의뢰에 협조해 주셔서 감사합니다. 올해 귀교 졸업 예정자에 대 한 추천을 의뢰하오니 선처해 주십시오. ○. 당사의 기업 활동 및 발전을...
부동산 실지거래가액 조사의뢰서 [별지 제○호 서식] 부동산 실지거래가액 조사의뢰서 재산...수신 세무서장 발신 세무서장 참조 과장 조사(의뢰)내용 ① 소재지 ② 지목 또는 구조 ③ 면적 (㎡) 취 득 양 도 신고가액 ④ 년월일 신고가액 ⑦ 년월일 ⑧ ㎡당가액 ⑨ 금 액 ⑤ ㎡당 가액 ⑥ 금 액 (○) 피조사자(복덕방 또는용...
고충관련 세무조사 의뢰서 【별지 제○호 서식】 고충관련 세무조사 의뢰서 문서번호: 수 신: 조사담당과장 제 목: 고충관련 세무조사 의뢰 계 담당관 서 장 아래 민원인의 고충처리를 위하여 보다 정밀한 조사가 필요하여 귀과에 세무조사를 의뢰하니, 세무조사종료 후 그 결과를 의견을 회보하여 주시기 바랍니다. 민 원 인 주 소 관...
참여연구원인센티브지급의뢰서 참여연구원 인센티브 지급의뢰서 결 재 계 차 장 부 장 처 장 전결 연 구 책 임 자 학부(학과/전공):OOO 성 명: OOO 연구비지원기관 OOOO 과 제 번 호 OOOO 연 구 과 제 명 OOOO 개 인 별 지 급 내 역 구 분 성 명 금 액 지급의뢰 구좌 인 적 사 항(본교 교직원은 생략):...
전문가자문비지급의뢰서 전문가 자문비 지급의뢰서 결 재 계 차 장 부 장 처 장 전결 연 구 책 임 자 학부(학과/전공):OOOO 성 명: O O O 연구비지원기관 과 제 번 호 연 구 과 제 명 개 인 별 지 급 내 역 구 분 성 명 금 액 지급의뢰 구좌 인 적 사 항(본교 교직원은 생략) 은행명 계 좌 번 호 주민등록번...
컴퓨터 구매 의뢰서 결재 담당 팀장 부서장 사장//// 신청인 부서 직위 성명 용도 구매정보 예상 가격 구매 모델 구매 대수 승인 관리부서장 위와 같은 사유로 컴퓨터 구매를 의뢰합니다. 관리부서장의 승인을 바랍니다. 컴퓨터 구매 의뢰서 결재 담당 팀장 부서장 사장//// 신청인 부서 직위 성명 용도 구매정보 예상 가격 구와...