요양소 이용 신청서 및 승인서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
요양소 이용 신청서 및 승인서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "요양소 이용 신청서 및 승인서" 관련 무료 서식 목록의 4페이지입니다.
요양소 이용 신청서 및 승인서 문서 양식 리스트
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[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공 ...
조회수: 156 | 다운로드: 474
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병원가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여 ○일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다. ○. 만약 본인...
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가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여 ○일(공휴일 제외) 이내에 반드시 납부하겠습니다. ○. 만약 본인이 ...
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이용약관변경승인신청서 [별지 제○호서식] (앞 면) 처리기간 이용약관변경승인신청서 ○일 신법 인 명 지정 번호 ┼┼┼ 청대
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명칭 또는 시설장의 변경을 신고할 경우 시설설치신고필증 수수료 없 음 [별지제○호서식] ○ ○민 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○ 승인 일반용지 ○g/㎡
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약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의...
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약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성 명 O O O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의...
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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 년 제 호 요양보호사 교육수료증명서 인적사항 성 명 주 소 주민등록번호 전화번호 (휴대전화) 이수실적 교육과정명 강의과정 (이론ㆍ실기) 이수기간 이수시간(①) 년 월 일 ∼ 년 월 일 시간 실습과정 현장실습기관명 (재가, 시설) 실습기간 실습시간 ( ) 년 월 일 ∼ 년 월 일 ( ) 년 월 일 ∼ 년 월 일 ( ) 년 월 일 ∼ 년 월 일 총 실습시간(②) 시간 총 이수시간 (①+②) ...
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자등록증 사본 ○통(사업의 경우) ○. 본래의 주소지와 일시퇴거지의 주민등록표등본 각 ○통 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)
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요양기관변경사항통보서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 요양기관변경사항통보서 기관명 기관기호 개설자 주민등록번호 (우편번호) 소재지 ( ) 전화번호 변경사항 (○) 구분 변경전 변경후 □ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □의료인력, 의료기사 등 *총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(○)에 기재 □ 주요 의료장비 □ 병실수 및 병상수 □요양급여비용지급계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 기타(교육이수 등) 휴 ○;폐업, 재개업...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 이용약관변경승인신청서 처리기간 ○일 신 청 인 법 인 명 지정번호 대 표 자 전화 번호 소재지 (주된사무소) 변 경 내 용 변 경 전 변 경
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로심리검사를 대상기관 계약(가입)학생들이 이용시에는 개인회원 자격으로 학생당 총 .○건의 검사를 받을 수 있다. 제○조 [거래승인] ○. 쌍방은 CEC의 이용계약체결로 거래는 승인된다. ○. “갑”은 계약기간까지 “을”에게 계속 정보를 제공한다. 제○조
조회수: 28 | 다운로드: 220
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좌번호 거래은행 코드번호 납부기간 자동납부금액 사유 위와 같이 CMS제도를 이용하여 대부원리금 계좌자동이체 납부를 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다 년 월 일 신청자 (서명 또는 날인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 위 승인합니다. 년 월 일 지방보훈청장
조회수: 32 | 다운로드: 218
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에 서술형식으로 기재하던 부분과 동일한 형식으로 기재하면 됩니다. ○. 기타란은 시효연장을 위한 지급명령신청의 경우, 상속한정승인이 있는 경우에 해당사건의 법원명, 사건번호 및 사건명을 기재하거나 변제 등에 관한 문의안내 전화번호 등을 기재합니다. ○.
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취득토지의 이용목적 변경승인 신청서 [별지 제○호서식] 취득토지의 이용목적 변경승인 신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주민등록번호 (법인등록번호)
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요양급여행위결정신청서 요양급여행위결정신청서 신 청 인 기관(단체)명 OOOO 기 관 기 호 소재지(주소) OO시 OO구 OO동 OO번지 (전화 : OOO OOO OOOO) 성 명 O O O 주민등록번호 행 위 명 한 글 명 영문명(한문명) 행위분류에 의한 항목번호 안 전 성 ○;유 효 성 등 관련 학회 또는 단체 : 년 월 일 목적 ○;임상적응증 및 실시방법 소요장비 ○;소요재료 및 약제 상 대 가 치 점 수 (추정) 년 간 실 시 빈 도 ...
조회수: 263 | 다운로드: 392
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임시조치 취소·변경 신청서 사건번호 신 청 인 성 명 : (전화번호 : ) (청 구 인) 주민등록번호 : 등 록 기 준 지 : 주 소 : 법정대리인 성명 : (전화번호 : ) (보 조 인) 주소 : 신청인(청구인)과의 관계 : 취소(변경)취지 "위 사건의 ○ . . . 임시조치 결정을 "□취소, □변경한다."라는 결정을 구합니다. 변경 후 임시조치의 내용(해당란에 √표시) □ 피해아동 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리 □ 피해아동 또는...
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신청서 제출시 참고사항 배 상 신 청 서 ○지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다 년 월 일 신 청 인 성 명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 직 업 : 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명 : ○; ○; 대리인 성 명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 피 해 자 성 명 :주민등록번호 : 주 소 :...
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국가배상신청서 배 상 신 청 서 OO지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다 년 월 일 신 청 인 성 명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 직 업 : 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명 : ○; ○; 대리인 성 명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 피 해 자 성 명 :주민등록번호 : 주 소 : 직 업...
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