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<○번> <○번> 동물약국 개설등록 신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 제조업소명 ④ 명 칭 ⑤ 면 허 번 호 제 호 ⑥ 개 설 장 소 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물약국 개설등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 수 수 료 구 ...
사업계획서 (병상기능전환) ○년 병상 기능전환사업 계획 《 사 업 개 요 》 ■ 사업목적:요양병상 수의 확충 및 전문적 요양의료서비스의 제공을 통하여 노인환자 등 장기요양환자의 장기요양서비스 수요 충족 ■ 사업내용:요양병원 신축비, 급성병상을 요양병상으로 기능전환하는데 따른 시설 개 ○;보수비, 요양병상의 운영에 필요한 통하여...
산업체(경력?재직)증명 및 신청서 제 호 산업체(경력 ○;재직)증명 및 추천서 인적사항 성 명 주민등록번호 출 신 고 교 경력사항 산 업 체 명 사업자등록번호 (법인등기번호) 경력 ○;재직기간 ○OO년 O월 O일부터 ○OO년 O월 O일까지 (○OO년 O월) 산 업 체 주소 우편번호:( )의료보험자격 취 득 일 자 의료보...
노인(주거,의료,여가,재가)복지시설 폐지,휴지신고서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 폐지 ○;휴지신고서 □ 노인여가복지시설 □ 재가노인복지시설 처리기간 ○일 신고인 성 명 (대표자) 법인명 주 소 (전화 :)복지시설 명 칭 시설종류 (구체적으로 기재) 시설의 장 신고번호 및 신고일자 년 월 일 제 호 소재지 (전복지시설...
[별지 제○호서식] 진폐전문기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관명 (전화번호:)소재지 대표자 생년월일 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」제○조제○항에 따라 진폐전문기관으로 지정하여 줄 것을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고 용 노 동 부 장 관 귀하 ※ 구보호...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 기 간...... 장기주택마련저축명세서 저 축 기관명 ※란은 기입하지 마십시요 ※ 관리 번호 사업자등록번호 일련번호 ①예금주성명 ②통장번호 ③주민등록번호 ④통장개설 연 월 일 ⑤통장해지 연 월 일 ⑥비 고 조세감면규제법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 장기주택마련저축명세서를호...
건강검진 담당 통보서 (서식 ○) 건강검진 담당 통보서 요양기관명 요양기관기호 개설자(대표자) 주민등록번호 소 재 지 (전화:)□□□-□□□(FAX:)우리 기관은 “건강검진실시기준” 제○조에 의한 건강검진의 담당내역을 통보합니다. ○ 년 월 일 통보인:○ ○ ○ 병(의)원장 (직인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※ 첨부서AX:)우리...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 기간 장기주택마련저축명세서 저축 기관명 ※ 란은 기입하지 마십시오 ※ 관리 번호 사업자등록번호 일련 번호 ①예금주성명 ②통장번호 ③주민등록번호 ④통장개설 연 월 일 ⑤통장해지 연 월 일 ⑥비 고
의료보험증 원격지(교부,재교부)신청서 서식번호 ○ 자 ○ 의 료 보 험 증 신 청 서 사업장 명 칭 기 호 신청구분 신청사유(해당사유)에○표 피 보 험 자 증번호 원격지 의료보험증 교부대상 피부양자 원격지증 교 부 ○.원격지피부양자 동시신고 ……()○.원격지피부양자 추가신고 ……()○.원격지피부양자 사후발급 ……()성 명...
납품대금 지급에 관한(추가)약정서 납품대금 지급에 관한 (추가)약정서 (주)OOOO (이하 ‘갑’이라 함)와 OOO(이하 ‘을’이라 함)은 ‘을 ...
방사선측정기 교정신청 양식 교 정 신 청 서 접수번호 접수일자 신청업체 회사명 사 업 자 등록번호 대표자 업 종 주 소 우편번호 담당부서 담당자 전화번호 업체구분 ①학교 ②연구기관 ③공공기관 ④대기업 ⑤중소기업 ⑥의료기관 ⑦기타 신청인:(서명) 신 청 내 용 번호 기 기 명 제작회사 기기형식 기기번호 교정범위 수수료 ○ ...
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 약 국 제 제 제 조 품 목 신 고 서 처 리 기 간 ○ 일 약국 개설 등록 번호 약 국 의 명 칭 전 화 번 호 약 국 의 소 재 지 약 국 개설자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 약 국 관리자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 약 국 제 제 품 목 번 호 제제품명 처 ...
약국제제제조품목신고서 [별지 제○호서식] (앞면) 약 국 제 제 제 조 품 목 신 고 서 처리기간 ○ 일 약국 개설 등록 번호 약 국 의 명 칭 전 화 번 호 약 국 의 소 재 지 약 국 개설자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 약 국 관리자 성 명 면 허 번 호 주민등록번호 약 국 제 제 품 목 번 호 제제품명 처 방 ...
의료법인해산허가신청서 의료법인해산허가신청서 처리기간 ○일 해 산 법 인 법 인 명 소 재 지 (전화번호 :)청산인성명 주민등록번호 청산인주소 (전화번호 :)해 산 예 정 기 일 해 산 의 원 인 의료법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료법인 을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는전화번호...
연구원수당지급청구서 연구원 수당 지급 청구서 양식 ○ ※ 과 제 번 호 연 구 원 성 명 O O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 구 분 학사과정 ,학사 석사과정, 석사 박사과정, 박사 공동연구원()연구보조원()소 속 OOOO 현주소: OO시 OO구 OO동 O O 입 금 계 좌 금융기관 OO은행 계좌번호 OOO 분...
도시정비과 [서식제○호] □신설 사도개설( )허가신청서 □변경 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 신 청 지 위 치 토 지 소 유 자 주 민 등 록 번 호 주 소 사 도 조 서 구 간 연장(M) 폭원(M) 착공예정일 준공예정일 비 고 기 점 종 점 사도법 제○조 및 같은법시행령 제○조의 규정에 의...
의료기기점검표 의료기기 점 검 표 장 비 명:점검년월: ○ 년 월 작성 ○; ○; 검토 ○; ○; 승인 ○; ○; NO. 점검개소 점검항목 주기(일) 일 자 담당자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증(교부, 재교부 기재사항변경)신청서 조합기호 피 보 험 자 ① 사업장명 ② 성명 ③ 번 호 ④주민등록번호 ⑤자격취득 년 월 일 ⑥주소 피 부 양 자 명 단 구분 연번 ⑦ 성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 관계 ⑩ 신청원격지 (시, 도)보...
의료보험적용사업장통보서 [별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험대상자수 사 업 내 용 평균임금 본 사업장은 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 의료보험용자성명...