모자 보건 진료 기관 지정 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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모자 보건 진료 기관 지정 신청서 문서 양식 리스트
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호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎ ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정
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독촉장송달부(갑)) 청서: 담당자: 단위:원 결 재 담 당 주 무 과 장 서 장 세 목 납부기한 가산금결정일 독촉장발부일 독촉지정납부일 일 련 번 호 교 육 (방 위) 세 주민등록번호 사업자등록번호 사 업 장 (주 소) 계 세 목 코 드 농 어 촌 특 별
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청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○ . . . 입원( )일 ○ . . . 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액
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명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 ○ 산 모 의 주 소 번지 호 ○ 출 생 장 소 번지 호 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센터 ⑤ 조산소 ⑥ 기타 ○ 출 생 일 시 년 월 일 시 분 (○시각제에 한함) 출 생 아 성 별 남, 여, 불상 ○ 임
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명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 ○ 사산아부모의주소 번지 호 ○ 사 산 장 소 번지 호 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센터 ⑤ 조산소 ⑥ 기타 ○ 사 산 년 월 일 년 월 일 시 분 성 별 남, 여, 불상 ○ 임 신 기 간 주 혈액검사 ○.
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○조제○항의 규정에 의하여 관할 지역본부(지사)장(이하 ”관할지사장“이라 한다)이 요양하도록 결정한 산재환자의 요양과 후유증상진료를 담당한다. 다만, 긴급 부득이한 사유로서 요양신청서를 제출하지 못하는 산재환자에 대하여는 수급자격이 명확한 경우에 전화 등
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의 규정에 의하여 향정신성의약품취급자 □ 제○조 의 허가(지정)를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하 구비서류 ○. 자격에 관한 서류 수 수 료 ○,○원 ○ ○민 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 향정신성
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니 참고하시기 바라며 자녀의 건강상태와 성장정도를 관심과 사랑으로 지켜봐 주시기 바랍니다. ▣ 구강검사 : 학년 명은 월 일 보건소 치과의사 ○선생님께서 구강검사를 해주셨습니다. 대부분의 어린이들에게서 진행중인 치아우식증이 발견되었습니다. 검사결과를 보시
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안전관리비 안전관리비 계상대상 금액 [공사금액중 (○)+(○)+(○)] ○. 항목별 실행계획 항 목 금 액 비 율(%) 안전보건관계자 인건비 및 각종 업무수당 등 % 안전시설비 등 % 개인보호구 및 안전장구 구입비 등 % 안전진단비 등 % 안전보건교육비
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○g/㎡) ※ 의료기관 개설 허가신청 안내 (뒷쪽) 제출하는 곳 관할 시·도지사 또는 시장 · 군수 · 구청장 처 리 부 서 보건과 또는 의약과 수 수 료 원 처 리 기 간 ○ 일 유 의 사 항 ○ 종합병원·병원·치과병원 또는 한방병원의 개설자가 그 개설
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유시작 ■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호서식] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출명세서 년 제 기 ( 월 일 ~ 월 일) ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 제출자 인적사항 ① 상호(법
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별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출명세서 ( 년 기 예정ㆍ확정) 제출자 인적사항 ①상호(법인명) ②사업자등록번호 ③성명(대표자) ④거래기간 매출 내역
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입 원 실 실 병 상 의료법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 의료기관개설허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 ○. 의료기관의 주위약도, 대지평면도(대지의 면적과 축적표시) ○부 ○. 이력서 ○부 ○. 면허증사본 ○부
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성 명 남 여 비 고 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 결핵진단서 발급 안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 보건지도과 시의약과 보건복지부 사무 내용 결핵환자로서 등록된 사람이 진단서를 발급하고자 신청하는 민원사무임. 처 리 과 정 접 수
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번
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폐결핵, 나병, 도라흠, 성병, 피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함. 위와 같이 진단합니다. ○년월일 구 보건소장 ○; ○; 진단의사 면허번호 제호 용 도 취 급 자 의사명 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 건강진단서 신
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본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름 예금주 주민번호 수진자와 신청인과의 관계 ☞ 지급신청서 작성방법 ○
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면 적 m○ 적출물처리규칙 제○조의 규정에 의하여 적출물처리업자의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하 구비서류：○. 별표 ○ 및 별표 ○에 의한 적출물처리시설 명세서 ○부 (타인의 처리시설을 이용하는 경우에는 위탁 계
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종자관리소 소관 처분기준편람자료 민원사무명 농약안전성시험연구기관 지정신청 민원사무 개 요 농약안전성시험연구기관으로 지정을 받고자 하는 자가 제출한 지정신청서류를 농촌진흥청장 검토후 현지평가
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