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법률서식 > 민사/형사소송

- 보석으로 석방되어 현재 OO제일 병원 에 입원중에 있는바, 다음과 같은 이유로 보석조건변경을 신청하오니 허가바랍니다. 다 음 피고인은 주거제한지인 OO제일 병원 에 현재 입원중에 있는바, 동 병원 은 피고인의 병상과 경제적 사정 등으로 보아 적합하지 아니하며 공판심리도 거의 종결상태에 이르러 증거인멸이나 망의 우려는 전혀 없다고 하겠으니 주거제한을 아래 주소지로 변경, 결정하여 주시기 바랍니다. 변경주소지:OO시 OO구 OO동 O번지 ○OO.O.O.피고인 O O O (인) OO고등법원 귀중...

생활서식 > 기타생활서식

필름사본발급위임장( 병원 )필름 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 ... 됩니다. 병원 등록번호 호

민원행정서식 > 경찰청

서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원 에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 ... 환자와의 관계:○ 병원 장 귀하 ○ ○ ○ 병 원

회사서식 > 관리

퇴원수속확인서 퇴원수속확인서 등 록 번 호 환 자 명 진 료 과 병 실 호 수 퇴 원 일 자 년 월 일 시 분 상기 환자는 소정의 퇴원수속을 완료 하였음을 확인함. 년 월 일 담당확인 :*본 확인서는 병동 간호사실에 제출하시기 바랍니다.*담당자 확인이 없는 것은 무효입니다. ... 상 호 ○ 병원 사 업 장 소 재 지 ○시 ... ○ 병원 사 업 장 소 재 지

회사서식 > 관리

병원 진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 ... 명:○ 대학 병원 주 소 및 명 칭:○시 ○구 ○동 ○ ○ 전 화 및 FAX:면 허 번 호 제 호 의사성명 ○; ○;

회사서식 > 관리

병원 진단서(대학) 진 단 서 원부대조필 ○; ○; ... 명:○ 대학 병원 주 소 및 명 칭:○시 ○구 ○동 ○ ○ 전 화 및 FAX:면 허 번 호 제 호 의사성명 ○; ○;

민원행정서식 > 농림부

동물 병원 개설 신고(허가신청)서 <○,○번> □ 허가신청서 동물 병원 개설 □ 신 고 서 ※ 아래의 작성방법에 ... 같이 동물 병원 개설(허가)을 신고(신청)합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 이 신고(허가신청)서는 국가 또는 지방자치단체, 동물진료업을 목적으로 설립한 법인, 수의학을 전공하는 대학(수의학과가 설치된 대학 포함) 및 민법 또는 특별법에 의하여 설립된 비영리법인이 동물 ...

생활서식 > 기타생활서식

- 환자가 ○대학교 의과대학 병원 에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 ... 귀 병원 에서 발급 및 열람하는 것을 동의하며, 이를 위임한다. ○. 지급기일 전이라도 귀 병원 에서 채권확보가 필요할 경우 본인의 재산을 가압류하는데 동의한다. ○. 만약 지급기일까지 납부하지 않을 경우 귀 병원 의 여하한 의법조치에도 이의를 제기하지 않는다. ○OO년 O월 ... ...

생활서식 > 기타생활서식

- 약정내용 ⑴ 귀 병원 에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 ... 대해 병원 측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원 측에 민 ○;형사상 책임을 묻지 않음은 물론, 만일 분쟁이 생겼을 때에는 의료법 제○조의 ○항에 의거 의료심사조정위원회에 그 조정을 신청할 수 있음. ⑸ 입원기간중 환자, 가족 보호자 및 방문객이 소지중인 현금, 유가증권 기타 귀중품 등은 귀 ...

패키지.모음서식 > 생활서식

- 생년월일(세) 위의 사망자는 귀 병원 에서 아래와 같이 사망하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. ○. 사망년월일 년 월 일 시 ○. 사망장소 서울특별시 구 동 번지 호 (시립 병원)○. 사망종류 ○. 사망원인 ○. 진단의사 면허 호 성명 ○. 진단서발급번호 년도 제 호...신청인 서명 전화번호 병 원 장 귀 하 위 사실을 증명함...서 울 특 별 시 립 병 원 장 ○; ○; ○㎜×○㎜ (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 사망증명원 발급신청 안내 관 련 부 서 처리부서 지도감독 시립 ...

민원행정서식 > 건설교통부

○. 업무개요 ○ 근거법령:건설기계관리법 제○조 및 동법시행규칙 제○조 ... 규정에 의한 신체검사서(국 ○;공립 병원 ,시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건소지소에서 발급한 것) ... 신체검사서(국 ○;공립 병원,시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건소지소에서 발급한 것) ○ ○민 ○.○.○ 승인 ○mm×○mm (신문용지 ○g/㎡)

민원행정서식 > 보건복지부

- ○; 의사지시내용 응급구조사소견 이송일시( 병원 도착시간) 시분 소속기관명 구 급 대 ○차로 내원한 환자의 경우 해당 구급대 선택 ○; ○,○급 처치자 성명 의료기관 병원 구급차로 이송시 해당 병원 선택 ○; 환자인수 병원 응급실장 성명 당해환자 내원 당시 당직의성명 기 타 처치기록지 등록 ○; ○; ○; ○; <<앞 <<뒤 출동 상황 출동 요청시간(신고받은 시간) 구급차 출동시간 구급차 현장 도착시간 구급일지를 참고하여 입력 구급일지를 참고하여 입력 구급일지를 참고하여 입력...

민원행정서식 > 농림축산식품부

- <○,○번> □ 허가신청서 동물 병원 개설 □ 신 고 서 ※ 아래의 작성방법에 ... 같이 동물 병원 개설(허가)을 신고(신청)합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 이 신고(허가신청)서는 국가 또는 지방자치단체, 동물진료업을 목적으로 설립한 법인, 수의학을 전공하는 대학(수의학과가 설치된 대학 포함) 및 민법 또는 특별법에 의하여 설립된 비영리법인이 동물 ...

법률서식 > 채권/채무

- 이화여자대학교 의과대학 부속 목동 병원 에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 ... 초본을 귀 병원 에서 발급 및 열람하는 것을 동의하며, 이를 위임한다. ○. 지급기일 전이라도 귀 병원 에서 채권확보가 필요할 경우 본인의 재산을 가압류하는데 동의한다. ○. 만약 지급기일까지 납부하지 않을 경우 귀 병원 의 여하한 의법조치에도 이의를 제기하지 않는다. ○OO 년 ... ...

법률서식 > 행정소송

- 더욱 악화되어 경주 ○육군 병원 으로 후송되어 좌골신경통을 치료하던 중 급성충수염(맹장염)으로 인하여 복막유찰수술까지 받게 되었습니다. 한편 위 좌골신경통도 마저 치료를 하다가 완치가 되지 않은 상태에서 군대를 의가사제대하였습니다. 다. 원고는 제대한 후에도 수년동안 좌골신경통으로 고통을 받으면서 병원 생활을 하였으며, 그러던 중 ○대부속 병원 에서 좌골신경통수술을 받았으나 완쾌되지 않고 후유증이 남게 되었으며, 그후에도 여러 ...

법률서식 > 행정소송

- 더욱 악화되어 경주 ○육군 병원 으로 후송되어 좌골신경통을 치료하던 중 급성충수염(맹장염)으로 인하여 복막유찰수술까지 받게 되었습니다. 한편 위 좌골신경통도 마저 치료를 하다가 완치가 되지 않은 상태에서 군대를 의가사제대하였습니다. 다. 원고는 제대한 후에도 수년동안 좌골신경통으로 고통을 받으면서 병원 생활을 하였으며, 그러던 중 ○대부속 병원 에서 좌골신경통수술을 받았으나 완쾌되지 않고 후유증이 남게 되었으며, 그후에도 여러 ...

법률서식 > 행정소송

- 관한 후유증세도 인정은 되었으나(보훈 병원 장의 고엽제후유증환자검진결과 통보서와 장애등급판정표등에 의하면 당뇨병, 허혈성심질환등이 그 ... 당하여 보훈 병원 에서 입원치료를 받던 중 증상이 급격히 악화되어 같은 해 ○. ○. ○ 병원 으로 전원조치를 하였는데 같은 해 ○. ○. ○. ○.. 다시 호흡곤란 악화로 인하여 다시 보훈 병원 응급실로 급히 옮겼으나 응급실로 들어온 즉시 사망하였습니다....

민원행정서식 > 보건복지부

다빈도 비급여항목의 서비스 특성조사 설문지 다빈도 비급여항목의 서비스 특성조사 설문지 ○. 기본정보 ... b. 병원 소재: 시(군) 동(읍) c. 병원 운영형태구분 공공 :① 국립 병원 ② 시립 병원 ③ 지방공사 ④ 특수법인 민간 :① 학교법인 ... 귀 병원 의 환자식 가운데 좋은 점이나 개선할 점이 있으면 ...

민원행정서식 > 경찰청

- 부제: 방송국,교통사고 피해환자 병원 x ray조작필름 제보 받아 취재,정리하여 놓고 나 몰라라! 저는 인천에 살고 있는 가정주부 이순자입니다. 저는 저의 교통사고와 관련하여, x ray조작필름등 많은 의혹을 발견하였습니다. 이 조작된 x ray필름과 의혹등에 대하여 모 방송국 자문법의학박사로 부터 필름판독 및 상담을한바, ※○년○월에 촬영한x ray필름(아래 가, ...

민원행정서식 > 국방부

사망,상이 증명서 [별지 제○호서식] <신설 ○.○.○> 제 호 □ 사 망 증명서 □ 상 이 사 망 ○; 싱 이 ○; 자 ① 성 명 (한 자) ② 주민등록 번 호 ③ 주 소 ④ 본 ... 일 (군부대장) 첨부서류:국 ○;공립 병원 또는 민간 병원 장이 발급한 진단서 ○통(상이자의 경우에 한함) ○ ○민 ○㎜х○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)