상해 진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 13)
상해 진단서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "상해 진단서" 관련 무료 서식 목록의 13페이지입니다.
상해 진단서 문서 양식 리스트
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민 간 인 신 원 진 술 서 <앞면> 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : 생년월일 호 주 한 자 : 호주와의관계 주민등록번호 성 별 남 · 여 본 적 전 주 소 원 적 현 주 소 직업및직장소재지 전화번호 직장: 가정: 최근 ○년이내신원 조사필한사실유무 의뢰관서: 의뢰일자: 사 유...
조회수: 2243 | 다운로드: 3201
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쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 의 료 기 관 확 인 ④정밀진단기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년
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건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서
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토지등매매차익예정신고및예정신고자진납부계산서 [별지 제○호 서식] (○. ○. ○ 개정) 토지등매매차익예정신고 및 예정신고자진납부계산서 ※ 관리번호: 신 고 자 ① 상 호 ②사업자등록번호 ③ 성 명 ④주민등록번호 ⑤ 주 소 ⑥전화번호 ⑦ 사업장소재지 ⑧전화번호 구 분 자산구분: 자산구분: 계 매매가액(실지거래가액 또는 기준시가) ⑨ 필 요 경 비 ⑩ 장 기 보 유 특 별 공 제 ⑪ 토 지 등 매 매 차 익 (⑨－⑩－⑪) ⑫ 기신고 ...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 안전진단전문기관 지정변경 신고서 신 청 인 ① 상 호 ② 대 표 자 ③ 주민등록번호 ④ 영업소소재지 (전화번호 : ) ⑤ 지정분야 ⑥
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및 발생상황 (별지사용가능) 청구 내용 ⑬장해급여 수급방법 ○.일시금 ○.연금 ○.연금선급금(년분) ⑭장해부위 및 상태 뒷면 진단서와 같음 (복잡한 경우에는 별지사용) ⑮기존 장해가 있는 경우 그 부위 및 장해정도 ○;산출내역 및 청구액 ⑫수령희망은행
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○ 민간인신원진술서(앞면) 민 간 인 신 원 진 술 서 <앞면> 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : O O O 생년월일 ○OO. O. O. 호 주 O O O 한 자 : O O O 호주와의관계 O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성 별 남 · 여 본 적 OO시 OO구 OO동 O O 전 주 소 OO시 O...
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민간인신원진술서 <앞면> 민 간 인 신 원 진 술 서 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : 생년월일 호 주 한 자 : 호주와의관계 주민등록번호 성 별 남 · 여 본 적 전 주 소 원 적 현 주 소 직업및직장소재지 전화번호 직장: 가정: 최근 ○년이내신원 조사필한사실유무 의뢰관서: 의뢰일자: 사 유: 본 관 종 교...
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신원진술서 신 원 진 술 서 사 진 (최근 ○개월 이내 촬영) 주의 : 본 진술서를 기입하기 전에 아래 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인 할 것. 주민등록 번 호 성명 생년 월일 성별 호주와의관 계 의 본 적 전주소 원 적 현주소 ( 통 반) 직장 및 직장소재지 전화번호 직장 가정 최근○년 이내 신원 조사 필한 사실유무 의뢰 관서 의뢰 일자 사유 본 관 종 교 혈액형 신 장 ㎝ 체 중 ㎏...
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OO동 O번지 피고소인 O O O OO시 OO구 OO동 O번지 고 소 취 지 피고소인은 고소인을 폭행하여 전치 ○주를 요하는 상해를 가한사실이 있습니다. 고 소 사 실 피고소인은 고소인의 고소외 OOO로부터 매수한 OO시 OO구 OO동 O의 O호 가옥을
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치료를 하였던 바, 정신상태가 회복되어 정상적인 사회생활을 영위하는데 아무런 불편이 없습니다. ○. 따라서 OO병원 의사의 진단서를 첨부하여 사건본인에 대한 금치산선고의 취소를 구하고자 이건 청구에 이르렀습니다. 첨 부 서 류 ○. 청구인과 사건본인의
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건강진단서 (영문) (○) CERTIFICATE OF HEALTH NAME : Age : Sex : M ○; F Date of Bi
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건강진단서 (영문) (○) CERTIFICATE OF HEALTH NAME : Age : Sex : M ○; F Date of Bi
조회수: 176 | 다운로드: 316
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영문진단서 CERTIFICATE OF HEALTH NAME : Age : Sex : M ○; F Date of Birth :
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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 제 호 이직자 건강진단 신청서 처리기간 ○일 신청인 (근로자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 건강관리수첩 발급기관 ⑤ 건강관리
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신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 ※ 구비서류 : 해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 ○통 (신청인이 원하는 경우에 한한다) 수 수 료 없 음 접 수 일 자 번 호 결 재 담 당 주 무 과 장 (지)청장 ○
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진정.내사 사건처분결과증명원 발행번호 제 호 처리기간 진 정 사건처분결과증명원 내 사 즉 시 ① 사 건 번 호 ○ 년 진정(내사) 제 호 ② 피 항 고 인 피진정인 피내사자 ② 성 명 ④주민등록번호 진정 ⑤ 사 실 요 지 내사 처 분 ⑥ 년 월 일 ○ . . . ⑦ 요 지 ⑧ 용 도 ⑨ 부 수 통 진 정 위와 같이 사건의 처분결과를 증명하여 주시기 바랍니다. 내 사 ○ . . . 진정인 ○;피진정인 ○;피내사자 이외의 자가 신청할 때 주 소 주...
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등급을 재판정받아야 함을 통보하오니 아래 기한까지 주소지 관할 (시 ○;군 ○;구)청을 방문하여 담당공무원의 안내에 따라 장애진단을 받으시기 바랍니다. 진단기한 : ○OO. O. O. 위 진단기한까지 장애진단을 받지 아니하는 경우에는 장애인복지법 제○조
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