의료 분쟁 조정 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 7)
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의료 분쟁 조정 문서 양식 리스트
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의료기관(의원,치과의원,한의원,조산원,안마시술소) 개설 신고필증 재교부 신청서 의원 ○;치과의원 ○;한의원 ○; 의료기관( )개설
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위생분야 종사자 건강진단 지정 의료기관 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소
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보정서(인지) [서식예 ○] 인지보정서(조정에서 소송이행된 경우) 인 지 보 정 서 사건번호 ○머○ 신 청 인 ○ 피신청인 ◇◇◇ 위 당사자간 귀원 ○머○ 손해배상(자)
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개 정 공사계약특수조건 (조달청 계약 ○ ○, ○. ○. ○) 공사계약특수조건 (조달청 계약 ○ ○, ○. ○. ○) 제○조(분쟁의 해결)① ～ ④ (생략) ⑤일반조건 제○조제○항제○호에서 규정하는 중재법에 의한 중재로써 분쟁을 해결하고자 하는 경우에는
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에 각서를 제출합니다. ○ . . . 수 급 인 ┌ 회 사 명 : └ 대 표 자 : 옹진군(분임)재무관 귀하 하도급 대금 등 분쟁 방지각서 공 사 명 : 공사기간 : 계 약 금 : 본 회사는 위 공사를 시행하는 시공사로서 위 공사의 준공 전, 준공 후(준
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[별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지
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: ) 세대주 성명 주민등록번호 재 발 급 신 청 사 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 ○;군수
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■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명
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위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호
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의약품.의료용구.위생용품 제조업소의 영업소 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 의약품 □ 의료용구 제조업소의 영업소 등록신청서 □
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의료기관허가사항변경신고서 의료기관(이전·명칭·구조) 허가사항 변경신고서 처리기간 ○일 개 설 장 소 의 료 기 관 의 명 칭 개
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의료기관휴업폐업신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관(휴업 · 폐업 · 재개업) 신고서 처리기간 즉 시 의 료 기 관 의 개 설 자
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의료기관신고사항변경신고서 의료기관(이전·명칭·구조)신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 개 설 장 소 의 료 기 관 의 명 칭 전 화
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의료용구 판매업 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 의료용구 판매업 등록신청서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 영업소의 명칭 전
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보장구처방전 및 보장구검수확인서 [별지 제○호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 보 장 구 처 방 전 보장기관명(기호) 의료급여종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처
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십시오. 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 민 원 인 장애진단의료기관 처 리 기 관 시 ○;군 ○;구청장(○일) 신청서 작성 접 수
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의료보험대상자증명서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 의료보호대상자증명서 발급번호 :
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동물용의약품등제조업,도매업,동물약국,의료용구판매업(폐업.휴업)신고서 <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구
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동물의료용구 판매업 등록신청서 [별지제○호서식]<개정○.○.○> (앞면) 동물용의료용구 판매업 등록신청서 처리기간 ○일 신
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