의료 분쟁 조정 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 37)
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의료 분쟁 조정 문서 양식 리스트
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 진폐 □ 제○차 □ 제○차 건강진단기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ① 의료기관명 (전화
조회수: 148 | 다운로드: 417
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 구조조정대상부동산등세액감면신청서 처리기간 즉시 신청인 ①상호 또는 법인명 ②사업자등록번호 ③대표자성명 ④법인등록번호 또는 주민등록번호
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호: ) 병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부
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총원: OO명 대 장 ( O O O ) 부 대 장 (O O O) 부 대 장 (O O O) 본부분대 소.수방분대 방호.복구분대 의료구호분대 지 휘 반 훈 련 반 경 보 반 소 화 반 급 수 반 대반 피출 반반 경 계 반 방및 호복 조구 치반 의 료 반 방
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호) 소재지 ( ) 전화번호 변경사항 (○) 구분 변경전 변경후 □ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 □의료인력, 의료기사 등 *총인원수만 기재하고, 변경내역은 변경사항(○)에 기재 □ 주요 의료장비 □ 병실수 및 병상수 □요양급여비
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. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 ○부 ○. 유산 또는 사산을 하였음을 입증할 수 있는 의료기관(「의료법」에 따른 의료기관을 말한다)의 진단서(임신주수가 기재되어야 한다) ○부(유산·사산휴가에 한합니다) 수수료 없음
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노인(주거,의료,여가,재가)복지시설 신고사항변경통지서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 신고사항변경통지서 □ 노인여가복지시설 □ 재가노
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사용현황 등에 관한 자료 ○. 국내 유사제품과의 비교검토 및 기타 당해 의약품 등의 특성에 관한 자료 ○. 성능에 관한 자료(의료용구에 한함) ○. 전자파장해에 관한 자료(의료용구에 한함) ○. 전기·기계적 안전성, 생물학적 안전성, 방사선에 관한 안전성
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정에 의하여 노인건강진단기관으로 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는 도장) 구 청 장 귀 하 구비서류 : 의료기관 개설 허가증 사본 ○부 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)
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성 명 업 소 소 재 지 변 경 사 항 ○. 휴업 폐업 업소이전 종사안경사 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 변 경 사 유 의료기사법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 종사
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최저한세조정계산서 [별지 제 ○ 호 서식 부표] (○. ○. ○. 개정) 사 업 년 도 최저한세조정계산서 법
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대손충당금및대손금조정명세서(앞면) [별지 제 ○ 호 서식] (○. ○. ○. 개정) <앞 면> 대손충당금 및 대손금조정명세서
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: No. 합 계 직 책 성 명 지급내용 본봉 주차수당 월차수당 특별수당 식 대 상 여 금 계 공제내역 갑 근 세 주 민 세 의료보험 계 지급할계 비고
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접대비조정명세서 [별지 제○호서식](○.○.○.개정) (제○쪽) 접대비조정명세서(○) ①과 세 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ②상
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O O 지급일 : ○OO 년 O 월 O 일 내 역 금 액 비 고 기본금 직책수당 주택수당 휴일근무수당 잔업수당 결근 공제액 의료보험 갑근세 주민세 재형저축 지급총액
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급료수령확인서 급 료 수 령 확 인 서 ( )월분 급료내역 내 역 금 액 비 고 총 액 갑 근 세 주 민 세 의료 보험료 재 형 저 축 가 지 급 금 상기 금액을 정히 수령함. ○OO 년 O 월 O 일 수령인: O O O ○; ○;
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하여 결정하여야 하며, 기타 본 계약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 일반관례에 따르기로 한다. 제○조 본 계약과 관련하여 분쟁이 있을 시 우선 당사자간의 협상으로 해결하고, 그 협상을 통하여 해결되지 않을 경우 대한 상사 중재원의 중재규칙에 의한 중재
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증명원 ○부 ○. ○. ○. 신 청 인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 가 정 법 원 귀 중 제출법원 이행을 명한 판결 ○;심판 ○;조정 등을 한 가정법원(고등법원의 판결 ○;심판인 경우는 제○심 가정법원) 제출부수 신청서 ○부 관련법규 가사소송법 ○조 요 건
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친생자 부인 조정신청서 조 정 신 청 서 신 청 인 ○ ○ ○ ○OO년 O월 O일생 본 적 주 소 피신청인 ◆ ◆ ◆ ○OO년 O월 O일생 본
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