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교통사고 형사 합의서 교통사고 형사 합의서 갑 피해자 주소 : 성명 : 을 가해자 주소 : 성명 : 다 음 ○. 사고발생 가. 사고발생시기 : 나. 사 고 장 소 : 다. 사 고 유 형 : 라. 사 고 차 량 : 마. 사 고 원 인 : ○. 합의조건 년 월 일 시 분경 에서 을소유 호 차량으로 야기되는 자동차 교통사고로 인하여 갑이 피해를 입은데 대하여 갑은을 또는을 대리인인 ( )자동차보험(주)회사로부터 다음 금액을 손해 배상금으로 확실히 수령하고 상호 원만히 합의하였으므로 이후 이에 관하여 일체의 권리를 포기하며, 여하한 ... 사유가 있어도 민, 형사상의 소송이나 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 후일의 증거로서 이 합의서에 서명 날인합니다. 수령금액 금 원정 내 용 금 액 치 료 비 휴 업 손 해 위자료 및 기타 합 계 년 월 일 년 월 일 위 가해자 (印) 위 가해자 (印) 또는 대리인 입회인 주소 입회인 성명 위 임 장 우리들은 피해자의 (관계: 성명: 주소 )을 친족대표로 선임, 위 자동차교통사고에 대한 합의와 합의금의 청구 및 영수에 관한 권한 일체를 위임합니다 성 명 주 소 (印)