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○○○○ 발행번호 제 호 재정신청서접수증명서 재 정 신청인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 피재정 신청인 ④ 성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥ 주 소 ⑦ 사 건 번 호 지검 ○○지청 ○○○ 형제 호 ⑧ 죄 명 불기소 결 정 ⑨ 년 월 일 ○○ . . . ⑩ 요 지 재 정 신 청 ⑪ 년 월 일 ○○ . . . ⑫ 접수번호 ○○ 년 재정신청 제 호 ⑬ 용 도 ⑭ 신 청 인 위와 같이 재정신청서가 접수되었음을 증명합니다. ○○ . . . ○ ○ 검 찰 청 검 사 장 ○○○㎜×○○○㎜ 신문용지 ○○g/㎡