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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞면) 담당조세심판관기피신청서 처리기간 ○일 ①심판청구번호 청구인 ②성명 ③주민등록번호 (사업자등록번호) ④주소 또는 영업소 ⑤상호 ⑥전화번호 ⑦기피하고자하는담당조세심판관의성명 ⑧기피의이유 ⑨담당조세심판관의지정또는변경통지를받은연월일 국세기본법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 담당조세심판관의 기피신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 조세심판원장 귀하 구비서류 : 없음 수수료 없음 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) (뒷면) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신청인 경유기관 처리기관 조세심판원장 신청서작성 송부 ▶ 접수 ▲ ▼ 조사확인 (행정실장) ▼ 결재 (원장) ▼ 통지 승인·불승인통지