질병 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 1)
"질병" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
문서 양식 리스트
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량 발병일자 폐사일자 주요 임상증상 검사의뢰 항목 원하시는 검사 항목에 표시하세요. ○. 부검 ( ) ○. 세균성, 곰팡이성 질병( ) ○. 기생충성 질병( ) ○. 바이러스성 질병( ) ○. 기타( ) 기타 요구내용 수산동물질병관리법 제○조 제○항에 따
조회수: 175 | 다운로드: 594
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다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 사람이 있으면 해당 질환에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오. 가족의 의학적 병력 있음 누가 질병명 고혈압이나 뇌졸중(중풍) 협심증, 심근경색, 심부전 등 당뇨병 암 간질환 결핵 정신질환 ○. 학생이 최근 ○년 동안 다음과
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[별지 제○호 서식] 업무상질병판정위원회 ○; ○; 제 척 신 청 서 ○; ○; 기 피 ○; ○; 회 피 ① 사건번호 ② 심 의 사 건 신청(청구인)
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. 가족 중 질환을 치료 받거나 진단 받은 사람이 있으면 써 주십시오. 나와의 관계 ○. 학생이 최근 ○년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오. 질병의 과거력 있음 질병명 소화 기계 위염, 소화
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휴학사유서 휴 학 사 유 서 안건 휴 학, 자 퇴 성별 남 ○; 여 학 과 사유 가사, 질병, 학사지도 학번 성 명 O O O 내 용 : ○OO년 O O일 위 본인 성명 : O O O (인) ○; 휴학은 군 휴학과
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다음과 같다. ○;주변사람들에 대한 의식 ○;위급한상황이 사실인가 하는 불확실성 ○;환자에 대한 불확실성 ○;부상과 질병의 형태 ○;질병에 감염되지 않을까 하는 두려움 ○;잘못되지 않을까 하는 두려움 ○;고소당하지 않을까 하는 두려움 응급
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호 연 락 처 연 락 처 서 명 서 명 * 애견피해보상규정 * 업 종 피해유형 보상기준 애완견 판매업 ① 판매 후 ○일 이내 질병 발생 또는 ○일 이내 폐사 동종의 애완견으로 교환 또는 구입가 환급 (단, 소비자의 중대한 관리 잘못에 의한 경우는 제외)
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·오후 시경 ②발생장소 (신청인) ③피해자 성명, 성별 ( )남·여 주민등록번호 주소 직업(근무처 명칭, 소재지) 부상 또는 질병이 치유된 일자 년 월 일 ④피해의 발생상황 ⑤신체상의 장해부위 및 상태 ⑥관할검찰청 지방검찰청( 지청) ⑦기존신체상의 장해상
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☎ ) ②당초처분결과 문서번호 : 관리 ○ ( . . ) 처분결과 : □ 후유증 □ 후유의증 □ 비해당 ③신청인이 주장하는 질병명 (고엽제관련질병) ○. ○. ○. 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 재검진을 신
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청 면적 (수조수) 면적: ㎡( 조) 용수관리 유입수 환수량 톤/일 배출수 환수량 톤/일 소독방법 소독방법 변경내용 「수산동물질병 관리법」 제○조제○항 단서 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항 및 제○항에 따라 검역시행장 외의 검역장소로 지정(변경)받고자
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⑦주 소 (전화 : ) ⑧피보험자 또는 수급자격자와의 관계 ⑨대리사유 ⑩연 장 사 유 □ 임신 ○;출산 ○;육아 □ 배우자의 질병 ○;부상 □ 본인의 질병 ○;부상 □ 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병 ○;부상 (구체적 사유) ⑪연 장 기 간 . . .
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방 법 (혼자 ○; 도움받는다) 간 식 시간 (규칙적 ○; 불규칙적) 하루 ( 회) 좋아하는 간식 : 병 력 심하게 앓은 질병질병이름 : ( 세때) 병원 : 질병이름 : ( 세때) 병원 : 알레르기 반응을 보이는 약품 : 물건 : 음식 :
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질병등으로인한농지과세제외신청서 [별지 제○호 서식](○.○.○ 개정) (앞면) 질병 등으로 인한 농지 과세제외 신청서 (과세기간
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□ 고엽제후유증○세환자 처리기간 ○ 일 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎ ) ④입대일 ⑤계 급 ⑥군 별 ⑦군 번 ○⑧질병명 ○. ○. ○. 월 남 전 참 전 복 무 기 록 ⑨참전부대(중대까지) ⑩참 전 기 간 ⑪참 전 지 구 ⑫참 전 시 직 책
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도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 신고인(개인택시운송사업자) 가. 택시운전자격증명 나. 진단서(○년이내에 치료가 가능한 질병으로 본인이 직접 운전할 수 없는 경우에 한한다) 다. 교통사고사실확인원(교통사고로 구금되어 본인이 직접 운전할 수 없는 경우
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⑦주 소 (전화 : ) ⑧피보험자 또는 수급자격자와의 관계 ⑨대리사유 ⑩연 장 사 유 □ 임신 ○;출산 ○;육아 □ 배우자의 질병 ○;부상 □ 본인의 질병 ○;부상 □ 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병 ○;부상 (구체적 사유) ⑪연 장 기 간 . . .
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번 호 죄 신┼ 주 소 해청┼ 직 업 (근 무 처 인명 칭, 소 재 지) 피자 )┼ 부상 또는 질병이 년 월 일 치유된 일자 ┼ ④피 해 의 발 생 상 황 ┼ 해 ⑤신체상의 장해부위 및 상태
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후유증세도 인정은 되었으나(보훈병원장의 고엽제후유증환자검진결과 통보서와 장애등급판정표등에 의하면 당뇨병, 허혈성심질환등이 그 질병명으로 기재되어 있습니다.) 말초신경병에 대한 것이 고엽제 후유증 질병 판단을 받는데 용이하다고 생각하여 다른 질병에 대한 것
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휴 직 원 휴 직 원 휴 직 원 소 속 : ◇◇부 ◇◇과 성 명 : ○ ○ ○ 상기 본인은 질병으로 인하여 ○년 ○월 ○일부터 ○년 ○월 ○일까지 휴직코자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. ○. 휴 직 사 유 : 교통사고
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진단서 양식] 어떤 상황에서 주로 사용되나요?
- 질병으로 인한 결근·휴학·보험 청구, 법적 증빙 필요 시 등 다양한 목적으로 사용됩니다.