외래용 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 2)
"외래용" 관련 무료 서식 목록의 2페이지입니다.
문서 양식 리스트
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진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 진료비총액○ (○+○+○) ○ 입 원 료 ○ 식 대 환자부...
조회수: 1003 | 다운로드: 989
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보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 보호기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○ 일 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 부산광역시 구 동 번지 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간 . . . ～ . . .( 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장 승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 년 월 일 신...
조회수: 27 | 다운로드: 242
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진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관 첨 부 서 류 ○. 지급결정통지서 ○. 진료기록부 ○. X ray film ○. 검사결과지 ○. 기타 대표자...
조회수: 74 | 다운로드: 209
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희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 : ) 환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비, 지정진료료) 건강보험중 기타 비급여 본인 부담액 원 원 원 입금 은행 계좌번호 위와...
조회수: 43 | 다운로드: 242
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오수처리시설 관리카드 [별지 제○호서식] (앞쪽) □ 오수처리시설 □ 단독정화조 관 리 카 드 설치자 (소유자) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④설치장소 (전화 : ) ⑤건물용도 ⑥건물연면적 ⑦사용 인원 (명/일) 구분 계 상주 통근 외래 시 공 자 ⑨상호(명칭) 설계 ⑩등록 번호 실제 ⑪대 표 자 ⑧평균오수처리량 (㎥/일) ⑫소 재 지 ⑬완 공 일 ⑭준 공 일 기 술 관리인 ⑮성 명 ○;주민등록번호 ○;자격 구분 ○;직 ...
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퇴원수속확인서 퇴원수속확인서 등 록 번 호 환 자 명 진 료 과 병 실 호 수 퇴 원 일 자 년 월 일 시 분 상기 환자는 소정의 퇴원수속을 완료 하였음을 확인함. 년 월 일 담당확인 : * 본 확인서는 병동 간호사실에 제출하시기 바랍니다. * 담당자 확인이 없는 것은 무효입니다. 간이계산서(영수증)(공급자보관용) 공 급 자 사 업 자 등록번호 ○ ○ ○ 상 호 ○ 병원 사 업 장 소 재 지 ○시 ○구 ○동 ○ 성 명 우 복 희 등 록 번 호 ...
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할 ( 개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부 / 완불예정일 : ○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다. ○ 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 관 계 : 직 번 : (소속: ) 주 무 * 급여공제...
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문서관리규정 문서관리규정 제 ○ 장 총 칙(제○조～제○조)제 ○ 장 총 칙(제○조～제○조) 제 ○ 조【목적】 이 규정은 문서의 취급 및 관리에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다. 제 ○ 조【적용범위】 ① 이 규정은 회사의 모든 문서의 처리에 적용된다. 단, 이 규정과 다른 특별한 규정이 있거나 이 규정에 의하여 처리할 수 없는 부득이한 경우에는 예외로 한다. ② 외국어로 작성 처리하는 문서는 이 규정의 적용을 받는 외에는 국제관례에 따...
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문서관리규정 >문서관리규정 제 ○ 장 총 칙(제○조～제○조)제 ○ 장 총 칙(제○조～제○조) 제 ○ 조【목적】 이 규정은 문서의 취급 및 관리에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다. 제 ○ 조【적용범위】 ① 이 규정은 회사의 모든 문서의 처리에 적용된다. 단, 이 규정과 다른 특별한 규정이 있거나 이 규정에 의하여 처리할 수 없는 부득이한 경우에는 예외로 한다. ② 외국어로 작성 처리하는 문서는 이 규정의 적용을 받는 외에는 국제관례...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 생태계위해외래동 ○;식물의 용도변경승인신청서 처리기간 ○일 신 청인 ①상 호(명 칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (사업장소재지) (전화 : ) 승인내용 ⑤보 통 명 ⑥학 명 ⑦수입(반입)승인번호 및 일자 제 호 년 월 일 ⑧지 정 구 역 변경 내 역 구 분 변 경 전 변 경 후 ⑨품 명 (규 격) ⑩수 량 (단 위) ⑪용 도 자연환경보전법 제○조제○항, 동법시행령 제○조제○항 및 동법...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 생태계위해외래 동 ○;식물 □수입 □반입 승인신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①상 호(명 칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (사업장소재지) (전화 : ) 실수요자 ⑤상 호(명 칭) ⑥성명(대표자) ⑦주 소 (사업장소재지) (전화 : ) 당해 동 ○;식물 내역 ⑧보 통 명 ⑨학 명 ⑩원산지(표본) ⑪생산지(제 품) ⑫해당 부속서 □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ ⑬용 도 ⑭보관할 지역 ⑮명 세 (○)선 적...
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) (앞면) 보호기간 연장승인신청서 일련번호 : 처 리 기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연...
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보호기간 연정승인신청서 (별지 제○호서식) (앞면) 보호기간 연장 승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간...
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의료업자 수입금액검토표 (일반병의원 ○;한의원 공통) ○.기본사항 ①사업자등록번호 ②상호 ③성명 ④주민 등록 번호 ⑤병과 ⑥업종코드 사업장 시 설 ⑦진 료 실 ( )㎡ 인원 현황 ⑫고용의사 ( )명 ⑧수 술 실 ( )㎡ ⑬외래의사 ( )명 ⑨병 실 ( )㎡ ⑩병상 ( )개 ⑭간 호 사 ( )명 ⑪대기실외 ( )㎡ ⑮기 타 ( )명 ○.총수입금액 및 차이조정 명세 (단위 : 천원) 구 분 당 해 과 세 기 간 (○)합계 (○)비보험 (○)건강보험...
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급여제한여부조회서 급여제한여부조회서 건강보험증번호 (사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 주민등록(관리)번호 환 자 성 명 주민등록(관리)번호 주 소 (전화: ) 진 료 구 분 ○. 입원 ○. 외래 진료(조제투약)기간 ○ . . . ～ ○ . . . 상 병 명 상병분류기호 상병외인분류기호 조 회 사 유 (구체적으로 뒷면 활용가능) 위 환자에 대한 요양급여 제한여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. ○ . . . 요양기관 기 호 소...
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생태계위해외래동.식물의 용도변경 승인신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 생태계위해외래동 ○;식물의 용도변경승인신청서 처리기간 ○일 신 청인 ①상 호(명 칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (사업장소재지) (전화 : ) 승인내용 ⑤보 통 명 ⑥학 명 ⑦수입(반입)승인번호 및 일자 제 호 년월일 ⑧지 정 구 역 변경 내 역 구 분 변 경 전 변 경 후 ⑨품 명 (규 격) ⑩수 량 (단 위) ⑪용 도 자연환경보전법 제○조제○항, 동법시행령 ...
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생태계위해외래동.식물(수입,반입) 승인신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) □수입 생태계위해외래동 ○;식물 〕승인신청서 □반입 처리기간 ○일 신 청 인 ①상호(명칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (사업장소재지) (전화 : ) 실수요자 ⑤상 호(명 칭) ⑥성명(대표자) ⑦주 소 (사업장소재지) (전화 : ) 당해 동 ○;식물 내역 ⑧보 통 명 ⑨학 명 ⑩원산지(표본) ⑪생산지(제 품) ⑫해당 부속서 □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ ⑬용 도 ⑭보관할 지역...
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고 려 영 양 치 킨 가맹점(創業) 제안서 ㅇㅇ 치 킨 점 체 인 사 업 부 전화 : ○) ○ ○ 팩스 : ○) ○ ○ 이메일 : 메일@메일.com ㅇㅇ 치 킨 점 인사말씀 사회가 급속도로 발전하면서 식생활 메뉴도 다양하고 급속하게 발전되어 왔습니다. 간편하고 빠르게 먹을 수 있다는 햄버거, 피자 등 패스트푸드에서부터 퓨전식 레스토랑까지 우리의 먹거리 문화는 청소년에서부터 청장년에 이르기까지 수 많은 종류의 메뉴를 선보이고 있습니다. 그러나 &...
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사업계획서 (치킨점관련) 가맹점(創業) 제안서 체 인 사 업 부 전화 : 팩스 : 이메일 : ㅇㅇ 치 킨 점 인사말씀 사회가 급속도로 발전하면서 식생활 메뉴도 다양하고 급속하게 발전되어 왔습니다. 간편하고 빠르게 먹을 수 있다는 햄버거, 피자 등 패스트푸드에서부터 퓨전식 레스토랑까지 우리의 먹거리 문화는 청소년에서부터 청장년에 이르기까지 수 많은 종류의 메뉴를 선보이고 있습니다. 그러나 "가장 韓國的인 것이 가장 世界的" 이라...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [소견서 진단서] 누가 발급하나요?
- 의료기관의 담당 의사가 발급하며, 외래 또는 입원 치료 후 요청 시 작성됩니다.
- (Q) [처방전] 처방전은 어떤 상황에서 활용되나요?
- 병원 외래진료, 응급실 퇴원 후 치료, 만성질환 약 처방 등에서 사용됩니다.