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○ 개발부담금고지전심사청구서 [별지 제○호서식 <개정 ○.○.○> (앞 면) 개 발 부 담 금 고 지 전 심 사 청 구 서 처리기간 ○ 일 납 부 의 무 자 ①성 명 ②주민등록번호 ②상 호 ④전 화 번 호 ⑤사무소소재지 또 는 주 소 예 정 통 지 내 용 ⑥대 상 사 업 명 ⑦부과예정금액 ⑧부 과 기 준 ⑨심사청구사유 개발이익환수에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 심사청구합니다. 년 월 일 청구인 서명 또는 ○; ○; 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 : 관계증빙서류 또는 증거물 수수료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 이 청구서는 다음과 같이 처리됩니다. (뒷 면) 청 구 인 경 우 기 관 처 리 기 관 없 음 시 ○;군 ○;구 토지관리담당 신청서작성 ▷ 접 수 ▽ 검 토