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별지 제○호 서식〕 [별지 제○호 서식〕 [전자문서로 신청이 가능합니다] (앞 쪽) 등 록 신 청 서 처리기간 ○일 특 수 임 무 수 행 자 성 명 주민등록번호 군 별 (소속) 군 번 계 급 전역일자 년 월 일 적용대상구 분 ( ) 특수임무수행관련일 (사망일자, 행방불명확인일자, 부상일자, 특수임무수행자 신분해제일자) 년 월 일 구 분 ○.사망자 ○.행방불명자 ○.부상자 ○.공로자 신 청 인 특수임무수행자 와의 관계 성 명 주민등록 번 호 주 소 (전화 : ) 상 벌 유 족 및 가 족 사 항 ⌒ 신 청 인 포 함 ○; 특수임무수행 자와의 관계 성 명 주민등록번호 학 력 직 업 월 소 득 「특수임무수행자 지원에 관한 법률」 제○조제○항, 같은 법률 시행령 제○조제○항 및 같은 법률 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 등록을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지 방 보 훈 청 장 귀하 보 훈 지 청 장 ○mm×○mm(보존용지(○종) ○g/㎡) ... (뒷 쪽) ※ 구비서류(행정정보 공동이용으로 확인 가능한 구비서류는 제출생략) ○. 호적등본 및 제적등본 ○통(제적등본은 호적등본에 의하여 특수임무수행자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한함) ○. 주민등록표등본 ○통 ○. 신청인의 사진(○센티미터×○센티미터) ○매 ○. 사실상의 혼인관계에 있는 특수임무수행자의 배우자인 경우에는 그 사실을 입증할 수 있는 자료 ○부 ○. 특수임무수행자를 주로 부양하거나 양육하였다고 주장하는 자의 경우