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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> [별지 제○ ○호 서식] ○인이상 사망자 발생신고서 처리기간 ○일 신고인 (수권자) (지)청명 보훈번호 수권자성명 신고인성명(수권자와 다를 경우) 주 소 추가발생 사망자 군별 계급 군번 성명 생년월일 전공사상구분 전공사상일자 신고인과의 관계 구성자력(추가발생연금수급권이 타인에게 있는경우 기입) 보훈번호 성명 주민등록번호 사망자와 관 계 신고인과의 관계 (지)청명 위와같이 사망자의 추가발생으로 ○인이상 사망자유족에 해당하여 신고합니다. ○ 년 월 일 신고인 성명 (날인 또는 서명) 지방보훈청장 귀하 보 훈 지 청 장 구비서류 : 없 음 수입인지 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (일반용지 ○g/㎡(재활용품))