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[별지 제○호서식] 적합성평가 변경신고서 처리기간 ○일 신 고 인 주 소 사업자등록번호 업무담당자 성 명 전화 E mail Fax 인 증 사 항 인증의 종류 □적합인증 □적합등록 인증(등록)번호 기기명칭 모 델 명 상호또는성명 인증(등록)연월일 제 조 자 제조국가 변경사항 변경 전 변경 후 「전파법」제○조의○제○항의 규정에 따라 위와 같이 적합성평가를 받은 기기의 변경사실을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 전 파 연 구 소 장 귀하 구비서류 담당공무원 확인사항 (동의하지 않는 경우 해당서류 제출) 수 수 료 ○. 변경사실을 증명하는 서류 ○. 시험성적서(기술기준과 관련이 있는 사항을 변경한 경우에 한합니다) ○. 법인등기부등본 ○. 사업자등록증사본 ○. 폐업사실증명원 『전파법시행령』 제○조의○에 따른 해당 수수료 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원 확인사항에 대하여「전자정부법」제○조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 확인하는 것에 동 ...의합니다. 년 월 일 동의인 성명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 전 화 번 호 : ○mm×○mm(신문용지 ○g/㎡(재활용품))