병력 신고서, 신체 검사서 양식 무료 다운로드
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[별지 제44호의2서식](신설 94. 9. 10) (제28조의2)
PSYCHIA TRIC DISEASE REPORT
(병 력 신 고 서)
1) Have you received any treatment for schizophrenia, affective disorder,severe personality disorder or the equivalent psychological problems? (귀하는 정신분열증․정동장애․고도의 성격장애 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까?) (if yes) beginning date of treatment : ․ ․ (있는 경우) (치료개시일) : end date of treatment : ․ ․ (치료종료일) name of disease : , name of hospital :
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Yes (있 음) |
No (없 음) |
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2) Have you received any treatment for epilepsy or other convulsive disorder? (귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까?) (if yes) beginning date of treatment : ․ ․ (있는 경우) (치료개시일) : end date of treatment : ․ ․ (치료종료일) name of disease : , name of hospital : |
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Yes (있 음) |
No (없 음) |
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3) Have you received any treatment for narcotics, psychedelice, alcoholic abuse of other drug dbuse? (귀하는 마약․대마․향정신성의약품․알콜중독등으로 치료받은 사실이 있습니까?) (if yes) beginning date of treatment : ․ ․ (있는 경우) (치료개시일) : end date of treatment : ․ ․ (치료종료일) name of disease : , name of hospital : |
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Yes (있 음) |
No (없 음) |
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Date : . . . Printed name of Applicant Signature (신고인 성명) (서 명) ※ Under Para. 5 of Art. 109 of the Road Traffic Act, you will be sentenced to 1 year or less penal servitude or fined 500,000-or-less won and the same time, your driving license will be revoked if falsify this information ※ 허위사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우에는 도로교통법 제109조제5호에 의하여 1년이하의 징역 또는 50만원이하의 벌금형으로 처벌되고, 운전면허가 취소된다. |
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Judge's opinion (판정관 의견) |
Satisfactory/Needs close exam (적정/정밀검사 필요) |
Judge's name (판정관 성명) |
Signature (서 명) |
21026-36222민 210㎜×297㎜
94.7.12 승인 (신문용지 54g/㎡)
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(병원보관용)
신 체 검 사 서
Physical Examination Card
등 록 시 도 Reg.address |
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생 년 월 일 Date of Birth |
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성 명 Name of Full |
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외국인등록번호 Reg.card No. |
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시 력 Vision |
양 안 |
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적․부 (Yes․No) |
시 야 Vision (150도 이상) |
적․부 (Yes․No) |
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우 R |
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좌 L |
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사지운동 Extermities |
상지 (Upper) |
우(R) |
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적․부 (Yes․No) |
하지 (Lower) |
우(R) |
적․부 (Yes․No) |
청력 Audio meter |
적․부 (Yes․No) |
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좌(L) |
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좌(L) |
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기 타 의사의 소견 Others |
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적 검 결 과 적 격 여 부 Result |
적․부 (Yes․No) |
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신체검사 결과 위와 같습니다. Result of the physical examination are same as above
Date : . .
○○ 병원장 �� 담당의사 (서명 또는 인) |
21026-36222민 190㎜×428㎜
94.7.12 승인 (신문용지 54g/㎡)