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[별지 제○호의○서식](신설 ○. ○. ○) [별지 제○호의○서식](신설 ○. ○. ○) (제○조의○) PSYCHIA TRIC DISEASE REPORT (병 력 신 고 서) ○) Have you received any treatment for schizophrenia, affective disorder,severe personality disorder or the equivalent psychological problems? (귀하는 정신분열증 ○;정동장애 ○;고도의 성격장애 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까?) (if yes) beginning date of treatment : ○; ○; (있는 경우) (치료개시일) : end date of treatment : ○; ○; (치료종료일) name of disease : , name of hospital : Yes (있 음) No (없 음) ○) Have you received any treatment ... for epilepsy or other convulsive disorder? (귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까?) (if yes) beginning date of treatment : ○; ○; (있는 경우) (치료개시일) : end date of treatment : ○; ○; (치료종료일) name of disease : , name of hospital : Yes (있 음) No (없 음) ○) Have you received any treatment for narcotics, psychedelice, alcoholic abuse of other drug dbuse? (귀하는 마약 ○;대마 ○;향정신성의약품 ○;알콜중독등으로 치료받은 사실이 있습니까?) (if yes) beginning date of treatment : ○; ○; (있는 경우) (치료개시일) : end date of treatment : ○; ○; (치료종료일) name ...