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업무상상병에관한중대과실인정신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 업무상상병에관한중대과실인정신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①사업장명 ②사업의종류 ③대표자성명 ④근로자수 ⑤소 재 지 (전화 : ) 대 상 근로자 ⑥성 명 ⑦주민등 록번호 ⑧근로 형태 ⑨취업 장소 ⑩종사 업무 ⑪입사일 년 월 일 상 병 상 황 ⑫상병명 ⑬상병발생일 ⑭상 병 부 위 ⑮상 병 상 태 년 월 일 (,)근로자의 중대과실(구체적으로 기재하시기 바랍니다) 근로기준법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 업무상 상병에 관한 중대과실 인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동위원회 위원장 귀하 구비서류 : 근로자의 중대한 과실을 입증하는 자료 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○.○. 승인 신문용지 ○g/㎡(재활용품) (뒷쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 노 동 위 원 회 신청서 ·