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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) * ( )는 외국영화인 경우에만 해당됩니다. (앞쪽) 영화상영등급부여신청서 처리기간 ○ 일 신 ①대표자 성명 ②주민등록번호 청 ③상호또는법인명 ③전 화 번 호 인 ⑤영업소 소재지 ⑥영 화 원 제 목 (번 역 제 목) ⑦사 용 제 목 ⑧원작(각색)자(국적) ( ) ⑨제작자(국적) ( ) ⑩영 화 의 종 별 ⑪감 독(국적) ( ) ⑫주 연 (국적) ( ) ⑬조 연(국적) ( ) ⑭규격 ○;색채 및 수량 ⑮심의신청벌수 벌 (○)제 작 신 고 (수입추천연월일) (○)제 작 연 도 년도 (○)우 수 영 화 신 청 □ 여 □ 부 (○)연소자관람 여 부 (○)사용 언어 (○)반공 및 계도영화 □ 여 □ 부 (○)상영예정 연 월 일 . . . 영화진흥법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 영화상영등급부여를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 ○; ○;) 한국공연예술진흥협의회 위원장 귀하 ※ 구비서류 ○. 수입면장사본 ... ○부 ○. 녹음대본 ○부 ○. 영화제작자의 동의서(복사제작의 경우에 한합니다) ○부. ○. 영화프린트 ○벌 수 수 료 한국공연예술진흥협의회 규정에 의함. * 이 신청서는 무료로 드립니다. ○m×○mm ○ ○민 (신문용지 ○g/㎡) ‘○.○.○ 승인