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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) (앞쪽) 영화상영등급분류신청서 처리기간 ○ 일 신 ①대표자 성명 ②주민등록번호 청 ③상호또는법인명 ④전 화 번 호 인 ⑤영업소 소재지 ⑥영 화 원 제 목 (번 역 제 목) ⑦사 용 제 목 ⑧원작(각색)자(국적) ( ) ⑨제작자(국적) ( ) ⑩제 작 국 ⑪배급사(국적) ⑫감 독 (국적) ⑬영화의종별 ( ) ⑭ 주 연 (국 적) ( ) ⑮조 연(국적) ( ) (○)규 격 및 색 채 (○)심의신청벌수 벌 (○)수입추천연월일 (○)제 작 연 도 년도 (○)희 망 등 급 (○)제작국 상영등급 (○)사 용 영 어 (○)상영예정연월일 . . . 영화진흥법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 영화상영등급분류를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 ○; ○;) 영상물등급위원회 위원장 귀하 ※ 구비서류 ○. 수입면장 사본 ○부 ○. 녹음대본 ○부 ○. 영화제작자의 동의서(복사제작의 경우에 한한다) ○부 * 영화프린트 ○ ...벌 첨부 수 수 료 영상물등급위원회 규정에 의함 * 이 신청서는 무료로 드립니다. ○m×○mm ○ ○민 (신문용지 ○g/㎡) ‘○.○. 승인