제조소등정기점검결과보고서
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〔별지 제22호의 3서식〕 <개정 97. 12. 2>
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제조소등정기점검결과보고서 |
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점검자 |
① 소속(업체명) |
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② 성 명 |
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③ 주민등록번호 |
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성 능 시 험 자 |
④ 지정번호 |
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⑤ 지정 연월일 |
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⑥ 대 표 자 |
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⑦ 주민등록번호 |
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⑧사무소소재지 |
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점 검 대 상 |
⑨ 제조소명 |
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(10) 저장시설구분 |
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(11) 위 치 |
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(12) 탱크용량 |
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(13) 탱크형태 |
□ 횡형 □ 종형 □ 압력 □ 비압력 |
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(14) 탱크재질 |
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(15) 판의 두께 |
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(16) 탱크규격 |
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점 검 사 항 |
(17) 점검종류 |
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(18) 점검내용 |
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(19) 점검결과 |
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소방법시행규칙 제10조의5의 규정에 의하여 위와 같이 위험물제조소 등의 정기점검 결과를 보고합니다.
20OO년 O월 O일
직위 성명 서명(인)
OO소방서장귀하 |
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※ 구비서류 1. 위험물탱크안전성능시험자 지정서 사본 1부 2. 비파괴시험성적서(별지 제27호의2 내지 제27호의 5서식 중 해당시험성적서)1부 |
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21024-30011 보 210㎜×297㎜
95. 11. 10 승인 (신문용지 54g/㎡)
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