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〔별지 제○호의 ○서식〕 <개정 ○. ○. ○> 〔별지 제○호의 ○서식〕 <개정 ○. ○. ○> 제조소등정기점검결과보고서 점검자 ① 소 속 (업 체 명) ② 성 명 ③ 주 민 등 록 번 호 성 능 시 험 자 ④ 지 정 번 호 ⑤ 지 정 연 월 일 ⑥ 대 표 자 ⑦ 주 민 등 록 번 호 ⑧ 사무소소재지 점 검 대 상 ⑨ 제 조 소 명 (○) 저 장 시 설 구 분 (○) 위 치 (○) 탱 크 용 량 (○) 탱 크 형 태 □ 횡형 □ 종형 □ 압력 □ 비압력 (○) 탱 크 재 질 (○) 판 의 두 께 (○) 탱 크 규 격 점 검 사 항 (○) 점 검 종 류 (○) 점 검 내 용 (○) 점 검 결 과 소방법시행규칙 제○조의○의 규정에 의하여 위와같이 위험물제조소 등의 정기점검 결과를 보고합니다. 년 월 일 직위 성명 서명(인) 소방서장귀하 ※ 구비서류 ○. 위험물탱크안전성능시험자 지정서 사본 ○부 ○. 비파괴시험성적서(별지 제○호의○ 내지 제○호의 ○서식중 해당시험성적서) ...○부 ○ ○ 보 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)