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目 次 [별지 제○호서식] < 개정.○.○.○ > (앞 쪽) 등록번호 □재 심 장애등급판정신청서 □재분류 처리기간 ○ 일 성 명 주민등록번호 주 소 (☎ ) 후유의증 또는 후유증 ○세질병명 장애등급 판 정 최 초 장 애 등 급 최 종 장 애 등 급 판정연월일 . . . 판정연월일 . . . 종합판정 등 급 도 장애 종합판정 등 급 도 장애 심사위원 소 견 신청사유 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조의 규정에 의하여 재심 (재분류) 장애등급판정을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방보훈청장 보 훈 지 청 장 귀하 관할(지)청장 승인, 불승인 사 유 구비서류 해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 ○통 (최종의 등급판정을 받은 날부터 ○년이 경과한 후애 신청하는 경우에는 이를 제출하지 아니한다) 수 수 료 없 음 접 수 일 자 번 호 결 재 담 당 주 무 과 장 (지) 청 장 ○㎜×○㎜ (보존용지(○종)/○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같 ...이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 접 수 및 처 리 기 관 지방보훈청 ○;보훈지청 신 청 서 접 수 (결 과 안 내) 심 사 결 정