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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 허가또는 신고번호 배출(방지)시설 □ 설치기간 연장 □ 가동개시일 변경 신청서 처리기간 제 호 ○일 ① 상 호 (사업장명칭) ② 성 명 ( 대 표 자 ) ③ 주민등록번호 ④ 사 업 장 소 재 지 (전화번호 : ) ⑤ 신 청 명 세 배출시설명 용 량 수 량 방지시설명 용 량 수 량 변 경 전 변 경 후 ⑥ 설치예정일 년 월 일 ⑧ 설 치 예 정 일 년 월 일 ⑦ 가동개시예정일 년 월 일 ⑨ 가동개시예정일 년 월 일 ⑩ 연장신청 또는 변경신청사유 대기환경보전법시행령 제○조제○항 또는 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 배출시설설치 허가시설 등에 대한 □ 설치기간연장 을 신청합니다. □ 가동개시일변경 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀 하 ※ 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm '○. ○. ○ 개정 (신문용지 ○g/㎡) (뒷쪽) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 특별시(환경과), 광 ...역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 환경관리청(환경산업과), 지방환경관리청(계획과 또는 관리과) 신청서 작성 접 수 (민원실) 검 토 결 재