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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 〔 〕 (전화번호 : ) 분류기호 및 문서번호 년 월 일 수 신 : 지방노동청(사무소)장 발 신 : 사업주 (인) 제 목 : 장애인직업생활상담원 선임보고서 ① 사 업 체 명 ② 사 업 주 ③ 소 재 지 ④ 전 화 번 호 ⑤ 장애인근로자수 장애인 직업생활상담원 인적사항 ⑥ 성 명 (남 ○;여) ⑦ 주민등록번호 ⑧ 주 소 ⑨전화번호 ⑩ 입사연월일 년 월 일 ⑪ 주 요 경 력 ⑫ 상담원선임연월일 년 월 일 ⑬ 자 격 구 분 장애인고용촉진등에 관한법률시행규칙 제○조제○항제 호 ⑭ 특 기 사 항 (장애유형및등급) 장애 급 구비서류 : 장애인직업생활상담원의 자격을 증명하는 서류 사본 ○부. ○ ○ 보 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎥)