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특수전 면역원서 [별지 제○호 서식] (특수전 ○;면역) 원서 처리기간 ○, ○일 출 원 인 ①성 명 ②주민등록 번 호 ③주 소 ④세대주성명 및 관 계 의 ( ) ⑤본 적 ⑥호주성명 및 관 계 의 ( ) ⑦군 별 (징병검사년도) ⑧역 종 (선체등급) ⑨계 급 (신체등위) ⑩군 번 (')병 과 병 종 (○)입 영 일 자 ())입 영 부 대 (○)영주권번호 몇취득일자 (○)출 원 사 유 ○연기또는 보류기간 ..부터 ..까지 병역법 제 조 동시행령 제 조(시행규칙 조)규정에 의하여 위와 같이 출원합니다. 년월일 출원인(서명 또는 인) 본인과의관계( ) 전화() 경 유(결 재) 귀하 구청(NO ) . . . 민 방 위 과 장 위의 사실을 확인합니다. 년월일 서울 특별시구청장 ○; ○; 병사계장 담 당 구비서류 : 수 수 료 없 음