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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 통행료징수허가신청서 처리기간 ○일 신 청 인 (징수기관) 성명(기관명칭) 주 소 도 로 의 종 류 노 선 명 시설물의종류 ○;명칭 시설물의위치 통행료의 금액 통행료징수구간 ㎞ 통행료의징수방법 통행료징수기간 년 월 일부터 년 월 일까지( 일) 통행료산출근거 도로법 제○조 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 통행료징수허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하 구비서류 : ○. 설계도서, 기타 필요한 도면 ○. 수지예산명세서 ○부 ○. 투자금회수연차계획서 ○부 ○. 원리금상환연차계획서(차입금이 있는 경우에 한합니다) ○부 수수료 없 음 ○ ○민 ○. ○. ○ 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡ )