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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 도 급 공 사 실 시 보 고 서 도 공 사 급 자 ① 상호 또는 성명 ② 대 표 자 ③주민등록번호 ④ 주 소 광 업 권 ⑤ 광 산 명 ⑥등 록 번 호 ⑦ 소 재 지 ⑧ 광 종 명 ⑨ 도 급 공 사 내 용 (○) 공 사 명 (○) 공 사 구 역 (○) 공 사 기 간 ○; ○; ○; 부터 ○; ○; ○; 까지( 일간) (○) 작 업 예 정 인 원 (○) 공 사 책 임 자 (○)주민등록번호 (○) 공사보안책임자 (○)주민등록번호 광산보안법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 광업권자 또는 조광권자 인 산업자원부 ( ) 광산보안사무소장 귀하 구비서류 : 공사계획서 ○부 ○ ○D ○mm×○mm ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)