정비점검확인서
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[별지 제38호 서식](개정 92. 8. 8)
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허가번호 |
정 비 · 점 검 확 인 서 |
처리기간 |
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졔 호 |
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즉 시 |
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신 청 인 |
① 상호(사업장명칭) |
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② 차량번호 |
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③ 성 명(운전자) |
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④ 주민등록 번 호 |
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⑤ 차종 |
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⑥ 주 소 |
(전화번호 ) |
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⑦ 사 업 장 소 재 지 |
(전화번호 ) |
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확
인
사
항 |
⑧ 정비 · 점검일자 |
년 월 일 |
⑨ 정비·점검자성명 |
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⑩배출가스 검사결과 |
배출가스 |
매 연 |
일 산 화 탄 소 |
탄 화 수 소 |
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개 선 후 |
% |
% |
ppm |
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개 선 후 |
% |
% |
ppm |
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⑪촉 매 장 치 등 환경 처 장 관 이 지 정한 부 품 교 체 내 역 |
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⑭ 무 상 보 증 기 간 내 의 부 품 불 량 확 인 내 용 |
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⑫환 경 처 장 관 이 지 정 한 부 품 의 부 착 내 역 |
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⑬배 출 가 스 관 련 장 치 의 정 비 · 점 검 내 역 |
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대기환경보전법시행규칙 제71조 제1호, 제72조 제3항 및 제73조 제2항의의 규정에 의하여 정비·점검 확인을 합니다. 20OO년 O월 O 일 운행차 검사대행업체명 : 주식회사 (전화번호) 정 비 · 점 검 책 임 자 : (서명 또는 인) 검 사 대 행 사(대표자) : (서명 또는 인) |
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51317-05511민 210㎜×297㎜
91. 1. 28승인 (신문용지 54g/㎡)
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