마약(제조,수입,제제,소분,한외마약제제)품목허가신청서 서식 무료 다운로드
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[별지 제14호서식]
□제조 □수입 □제제 마약 품목허가신청서 □소분 □한외마약제제 |
처리기간 |
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공정서미수재품목 : 25일 공정서수재품목 : 10일 |
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신 청 인 |
성명(법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자 성명) |
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주민등록번호 |
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면 허 번 호 |
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면 허 종 별 |
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사 무 소 명 칭 |
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사무소소재지 |
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제 품 명 |
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원 료 약 품 의 분 량 |
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성 상 |
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제 조·제 제·소 분 방 법 |
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효 능 및 효 과 |
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용 법 ․ 용 량 |
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포 장 단 위 |
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저 장 방 법 및 사 용 기 간 |
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사 용 상 의 주 의 사 항 |
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비 고 (신 청 근 거) |
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마약법 제 조제 항 및 동법시행규칙 제15조제1항의 규정에 의하여 □제조 □수입 □제제 마약 허가를 신청합니다. □소분 □한외마약제제
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하 |
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※구비서류 1. 제19조의2제1항의 규정에 안전성․유효성의 심사에 필요한 자료 2. 식품의약품안전청장이 인정한 기준 및 시험방법(신약을 제외한 품목은 약사법시행규칙 별표 4의 의약품제조 및 품질관리기준에 적합판정을 받은 당해 업소가 작성한 기준 및 시험방법을 말한다)에 관한 서류로서 2년이 경과되지 아니한 것(대한약전 및 식품의약품안전청장이 인정하는 공정서 또는 의약품집에 수재된 품목과 식품의약품안전청장이 따로 기준 및 시험방법을 고시한 품목의 경우에는 이를 첨부하지 하니한다) |
수수료 |
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5,000원 |
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