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【별지 제○호서식】 [별지 제○호서식]개정 ○. ○. ○. (앞쪽) 접수번호 설 치 ○; 시 공 확 인 신 청 서 처리기간 제 호 ○일 설 치 주 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 (전화) ④ 건물소재지 ⑤ 건축허가번호 시 공 자 ⑥ 업 체 명 ⑦ 종별,지정번호 ( ) 종 제 호 ⑧ 대 표 자 ⑨ 주민등록번호 ⑩ 주 소 (전화) 건 축 물 ⑪ 분 류 단독주택, 공동주택(아파트 ○;연립 ○;다세대), 기타 ⑫ 규 모 건축면적( ), 난방면적( ), ( 평형), ( 세대), 층수(층) ⑬ 시 공 내 용 보 일 러 종류 및 용량 수 량 형 식 형식승인 번 호 제 조 회 사 명 난방면적 ⑭ 시공보증기간 시공확인일부터 ( ) 개월 ⑮ 확인희망일자 년 월 일 ○; 특 기 사 항 에너지이용합리화법 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 설치 ○;시공 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인(서명 또는 인) 시 ○;도지사 귀하 (확인기관장) 구비서류 : 없음 수수료 없 음 이 신청은 아래와 ...같이 처리됩니다. (뒤쪽) 신 청 인 처 리 기 관 시 ○;도(확 인 기 관) 신청서 작성 송 부 접 수 서 류 검 토 현 장 확 인 결 재 교 부 확인서 작성