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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소 우편번호 전 화 번 호 의료기관(약국) 주 소 우편번호 전 화 번 호 ○. S/W 및 전자문서중계자 등 관련 사항 S/W 개발 자체( ) 공급업체( ) 전자문서중계자 S/W 명칭 수발신인식별자 (전자문서중계자가부여) VERSIO 전자문서인증키값 (청구기관이 숫자 ○자리로 부여) S/W 설치일 인 감 대 체 기 호 (청구기관이 영문, 숫자 혼용 ○ ○자리로 부여) S/W 공급업체 상 호 TR/UI VERSION S/W 공급업체 전 화 번 호 기 타 E D I 청구 희망진료년월 EDI 시험대상자료 전 송 예 정 일 산업재해보상보험진료비등의청구등에관한전자문서처리기준 제○조 제○항에