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〔별지 제○호서식〕 〔별지 제○호서식〕 (앞쪽) 생태계보전협력금 조정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①상 호 ②납부자 성명 ③주민등록번호 ④주 소 (전화 : ) ⑤법인등록번호 ⑥사업자등록번호 당 초 부 과 내 역 ⑦납부통지서 수 령 인 ⑧ 납부통지서 발 행 번 호 ⑨부 과 일 시 ⑩ 생태계보전 협 력 금 액 (원) ⑪ 납부기한 또 는 납부일시 ⑫조정신청 사유 ⑬환급청구금액 ⑭환급금 지급은행 및 구좌번호 자연환경보전법시행령 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의 하여 생태계보전협력금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 환경부장관(지방환경관서의 장) 귀하 구비서류 입증서류 사본 ○부 수수료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ’○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 환 경 부(자연정책과) 지방환경관서(자연환경과) 신청서 작성 접 수 검 토 사실조사 (필요시) 조정부과 또는 환급통지 결 재