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[별지 제○호 서식] 기 관 명 우 주소 / 전화( ) / 전송( ) 담당부서명 : 담당자 문서번호 수 신 : ○지방경찰청장 청원경찰임용승인신청서 ① 청원주 성 명 주민등록번호 직 책 ② 배치사업장의 명 칭 ③ 배치사업장의 소 재 지 ④ 청원경찰배치 결정통지 접수일자 임 용 예 정 자 (총 명) ⑤ 연번 ⑥ 성 명 ⑦ 주민등록번호 ⑧ 주 소 ⑨ 병 역 청원경찰법 제○조 제○항 및 동법시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위 사람들을 청원경찰로 임용하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 첨부서류 : ○. 이력서 ○부 ○. 병역증명서 또는 주민등록표본 ○부 ○. 호적등본 ○부 ○. 민간인 신원진술서 ○부 ○. 최근 ○월이내에 발행한 채용신체검사서 또는 취업용건강진단서 ○부 ○. 사진(탈보 상반신 반명함판) ○매 청원주 (인) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (가) 사업장이 하나의 경찰서의 관할구역안에 있는 경우 신 청 인 관할경찰서 (경비과) 신청서작성 접 수 취 합 (구 ...비서류) 현지조사 조사의뢰 지방경찰청 담 당 자 해당경찰서 담 당 자 조사회보 승인서교부 승인서작성 (나) 사업장이 ○ 이상의 경찰서의 관할구역안에 있는 경우 신 청 인 관할경찰서 관할지방경찰청 신청서작성 접 수 취 합 (구비서류) 접 수 현지조사 조사의뢰 지방경찰청 담 당 자 해당경찰서 담 당 자 조사회보 승인서교부 경 유 승인서작성