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장로 증선 허락 청원서 장로선택(증선) 허락청원서 . . . 수 신 : 서서울노회장 제 목 : 장로 선택(증선) 허락청원 본 교회는 아래와 같이 장로를 선택(증선)코자 청원하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 아 래 ○. 증선청원 인원 명 ○. 참 고 ① 세례 교인수 명 ② 교 인 총 수 명 ③ 현시무장로수 명 대한예수교 장로회 총회(개혁정립) 교회 당회장 목사 인

이명 청원서 이 명 청 원 서 경 유 당회장 목사 인 시찰장 목사 인 성 명 : 생년월일 : 주 소 : 상기 본인은 아래와 같이 이명코자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 아 래 직 명 : 임 직 년 월 일 : 본노회 재적기간 : 이 거 교 회 : 이 거 교 회 주소: 이 명 이 유 : . . . 청 원 인 인 대한예수교 장로회총회(개혁정립) 서 서 울 노 회 교 회 당회장 인

장학생 추천서 추 천(청원)서 서서울노회 제 호 수 신 : 개혁정립신학교 제 목 : 장학생 추천서 아래의 사람은 본 서서울노회 소속 신학생으로서 복음사역의 투철한 사명감을 가지고 노회의 발전과 타 신학생의 모범이 되며 장학생의 항목의 인격을 구비하고 있으므로 추천하나이다. 성 명 생년월일 본 적 주 소 시무교회 대한예수교 장로회 총회(개혁정립) 서 서 울 노 회 추 천 인 교회 당 회 장 목사

재정 보조 청원서 재정보조청원서(건축 ○○○○;기타) 년 월 일 교 회 명 : 교역자명 : 수 신: 서서울노회장 본 교회는 아래와 같이 재정보조 청원을 하오니 하락하여 주시기 바랍니다. 아 래 ○. 청 원 금 액 : 월 원정 ○. ○년 예 산 총 액 : ○. 교역자 월사례금액: ○. 유 첨: 예산서(건축시는 건축허가증)○부 첨부 대한예수교 장로회총회(개혁정립) 교 회 당회장 목 사

목사 청빙 청원서 목사 청빙 청원서(위임 ○○○○;임시) 년 월 일 수 신 : 서서울노회장 제 목 : 목사청빙서 하나님의 은혜와 진리가 충만하시기를 기원합니다. 금번 본 교회에서는 아래와같이 를 본 교회의 (위임 ○○○○;임시)목사로 청빙코자 별첨 서류를 구비하여 청원 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 아 래 ○. 성 명 : ○. 생 년 월 일 : ○. 공동의회 상 황 : ① 가표 ②부표 ③무효표 ○. 첨 부 서 류 : ① 공동의회 회의록 사본 ○통 ② 청빙서 ○통(청빙서에는 무흠입교인 과반수의 날인 을 요함) ③ 이력서 ○ ...통(타노회서 이명온 목사) 대한예수교 장로회총회(개혁정립) 서 서 울 노 회 교회 임시당회장 인

교회 주소 변경 청원서 교회 주소 변경 청원서 년 월 일 수 신 : 서서울노회장 제 목 : 교회 주소 변경 청원서 교회명 : 교회 당회장 : 목사 위의 교회는 사정상 아래와 같이 주소를 변경코자 청원하오니 허락하여 주시가 바랍니다. 현 주 소: 신 주 소: 전화번호: 대한예수교 장로회 총회(개혁정립) 서 서 울 노 회 교 회 청원인 당회장

교회명칭 변경 청원서 교회명칭 변경 청원서 수 신 : 서서울 노회장 제 목 : 교회명칭 변경 청원 본 교회는 아래와 같이 교회명칭을 변경코자 하여 청원하오니 허락하여 주시기를 바랍니다. 아 래 ○. 현 명 칭 : ○. 신 명 칭 : ○. 교회주소 : ○. 변경이유 : ○. 별 첨 : 당회록 ○통 . . . 대한예수교 장로회 총회(개혁정립) 교회 당회장 목사 인

결혼예식주례청원서 결혼예식주례청원서 결 재 담 당 사무장 부 장 담임목사 OOO교회당회장귀하 본인들이 다음과 같이 결혼 예식을 거행하게 되오니 그 주례를 맡아 주시기 바라면서 별지 호적등본을 첨부하여 이에 청원하나이다. 년 월 일 남 ○○○○○; ○○○○○; 청원인 여 ○○○○○; ○○○○○; 성 명 생년월일 신 급 친권자성명 관 계 신 랑 신 부 결혼예식거행일 년 월 일 (오전,오후) 시 분 결혼예식거행장소 ※ 첨 부 : 청첩장 ○ 부 대한예수교 장로회 OOO교회

NOTICE OF APPEAL NOTICE OF APPEAL In the matter of [name of appellant] [address] APPEAL FROM REFEREE'S DECISION [number] [date] Notice is hereby given that a decision was reached in the above referenced matter on the above date in the City of , State of , a copy of which is attached hereto and sets ...forth the particulars in this matter. That appellant alleges that an error in decision has been made on the part of the referee and is appealing said decision on the following grounds: [grounds for appeal] Date: [Signature]

청원서(공개입찰) 청 원 서 청원인 회 사 명 대표이사 사업자등록번호 전화번호 주 소 청원 이유 상기 청구인은 ○○○○년 ○월 ○일 (주) ○○○ 건설회사에서 시행한 공개입찰에 참가하였습니다. 그러나 그 결과가 공정성이 없어 앞으로 공정한 공개입찰이 이루어 질 수 있도록 재고하여 주시기를 바라오며 이에 청원하는 바입니다. 청원 취지 공정한 공개입찰경쟁이 될 수 있도록 함께 이번 공개입찰에 참여한 사람들의 서명을 받아 연명으로 청원서를 제출합니다. 위의 청원을 첨부자료와 같이 제출합니다. ○○○○ 년 ○ 월 ○일 첨부자료 ○. 청원서 ... 서명 날인 부○부 끝. 청원인 (대표) 성명 주민번호 주소 청원인 서명 날인 부 연번 성명 주소 날인 비고

NOTICE OF APPEAL NOTICE OF APPEAL In the matter of [name of appellant] [address] APPEAL FROM REFEREE'S DECISION [number] [date] Notice is hereby given that a decision was reached in the above referenced matter on the above date in the City of, State of, a copy of which is attached hereto and sets fo ...rth the particulars in this matter. That appellant alleges that an error in decision has been made on the part of the referee and is appealing said decision on the following grounds: [grounds for appeal] Date: [Signature]

이첩민원청원서처리부 【납세서비스사무처리규정 제○○호 서식】 이첩민원(청원서) 처리부 년 결 재 관련문서번호및 일 자 민 원 인 민 원 요 지 처리기한 처리담당 처 리 결 과 월 별 점검인 비 고 주 소 성 명 월일 내 용 접수일: 대비민: 합 민: 기 타: 본 청: 지방청: 접수일: 대비민: 합 민: 기 타: 본 청: 지방청: 접수일: 대비민: 합 민: 기 타: 본 청: 지방청: ○○○㎜×○○○㎜(백상지 ○○ｇ/㎡)

이첩민원청원서처리결과보고 【납세서비스사무처리규정 제○○호 서식】 이첩민원(청원서) 처리 결과보고 ○. 처리상황집계표 가. 조사결과 구 분 접 수 기준 종결 처리 건수 차기 이월 해결 건수 미 해 결 불 문 전기 이월 당기 접수 계 법령상 불 능 재정상 불 능 사 실 상 이 채증 불능 민사 가사 재판 법 령 미 숙 기 타 소 계 익명 주소 불명 내용 불명 소 계 당기 누계 나. 해결내역 구 분 행정상 시 정 재정상 조 치 신 분 상 조 치 행 정 절 차 및 수 속 안 내 정 책 건 의 취 하 영 세 민 생 계 지 원 합 계 시 혜 적 ... 행 정 처 분 제 재 처 분 건 수 금 액 징 계 처 분 형 사 조 치 취 업 주 선 의 료 보 호 생 활 보 호 기타지원 (불우이웃 돕기 등) 공직자 일반인 파 면 해 임 정 직 감 봉 견 책 소 계 건 수 인 원 건 수 인 원 ○ 종 ○ 종 ○ 종 기보 비호 영지 세 민정 건 수 금 액 당기

대근신청원 ( ) 대 근 신 청 원 주 관 부 서 담 당 과 장 부 장 ○. 제출사유 : 신청원 제출사유를 입력하세요. ○. 대치근무내용 : 구 분 소 속 직 위 성 명 근 무 일 시 근 무 자 ○○ . . . 부터 ○○ . . . 까지 대 치 근 무 자 ○○ . . . 부터 ○○ . . . 까지 상기와 같이 ( ) 대근신청을 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. ○○OO년 O월 O일 근 무 자 : ○○○○○; ○○○○○; 대치근무자 : ○○○○○; ○○○○○; 확 인 자 : ○○○○○; ○○○○○; (서무담당과장) 총 무 부 ... 장 귀 하 ※ 근무일지 수령 ○○시간 전에 제출할 것

청원경찰인사기록 청 원 경 찰 인 사 기 록 사 번: 현 소 속 : 성 명 한 글 남 ○○ 년 월 일 생 종 교 입 사 ○○ . . . 청경임명 . . . 사 진 ○㎝ × ○㎝ 최근○개월이내촬영 한 자 녀 호주 의 정 년 ○○ . . . 원 적 (출생지) 본 적 입 사 구 분 현주소 의 무 사 항 신 체 신 장 체 중 흉 위 시 력 청 력 혈 압 뇨 검 혈액형 X선 신체장애 재 해 사 항 년 월 일 재 해 내 용 ㎝ ㎏ ㎝ 좌 우 병 역 군 별 입대일자 미 필 사 유 학 력 입 사 전 기 간 학 교 명 전공 이수구분 확 인 . . .... ～ . . . 병 과 제대일자 . . . ～ . . . 계 급 제대구분 입 사 후 . . . ～ . . . 군 번 역 종 가 족 (직계) 관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일 . . . ～ . . . 경 력 기 간 기 관 명 담 당 직 무 확 인 . . . ～ . . .

청원경찰명단 청 원 경 찰 명 단 사 업 장 명 : 일련번호 성 명 직 책 호 봉 생년월일 학 력 연 고 지 청 경 임 명 일 현 보 직 년 월 일 최초보직 년 월 일 군 관 계 비 고 퇴 역 일 계 급 병 과

선서및서약서 선 서 및 서 약 서 수 입 인 지 본 적 : 주 소 : 성 명 : ○○ 년 월 일생 금번 본인이 귀사 청원경찰로 채용됨에 있어서 귀사 인사규정 제 조 및 청원경찰법 제 O조에 의거 선서하며 다음 서약사항을 위배할 경우 채용후 귀사 인사규정 제 O조에 저촉되는 사유가 판명될 때는 귀사 인사방침에 의하여 어떠한 인사조치에도 순응하겠음을 서약합니다. ○. 선 서 나는 ( ) 청원경찰로 채용됨에 있어서 회사의 제반규정을 준수하고 상사의 직무상 명령에 복종하여 맡은바 임무를 성실히 수행하고 아래 서약사항을 위배할 경우 어떠한 ...신분상 조치도 감수할 것을 엄숙하게 선서합니다. ○. 서 약 가. 상사의 명령에 복종하고 회사 제반규정에 의거하여 담당직무를 성실히 이행할 것 나. 업무수행상 의견은 수시 상신할 수 있으나 그 채택 여부에 대하여는 이의가 없을 것 다. 기밀사항 및 기타 중요한 사항은 결코 외부에 누설하지 않을 것 라. 회사의 허가 없이 업무에 관하여 타인으로부터 증여 또는 향응을 받는 등의 일은 절대로 하지 않을 것 마. 회사의 명의 또는 청원경찰의 자격으로서 함부로 타인에 대하여 자기 뜻대로 처리하는 등의 일은 일체 하지 않을 것 바. 회사의 허가 없이 회사와 관계 있는 사업을 경영하거나 또는 기타 회사, 단체 등의 역원에 복무하는 등의 일은 직접 간접을 불문하고 일체 하지 않을 것 사. 고의 또는 과실로 인하여 회사의 명예를 훼손하거나 또는 손해를 끼칠 때에는 당연히 그 책임을 질 것 아. 노동운동 및 기타 공무 이외의 일을 위한 집단적 행위를 하지 않을 것 자. 회사의 불가피한 사정에 의하여 비연고지로 배치되는 경우에도 외부의 인사청탁이나 이의를 제기치 않고 회사의 방침에 따라 성실히 근무할 것 ○○ 년 월 일 위 본인 성 명 : ○○○○○; ○○○○○; O O O 귀 하

청원경찰임용승인신청서 처리기간 ○○일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 ④ 청 원 경 찰 배 치 결정통지접수일자 임 용 예 정 자 ⑤ 성 명 ⑥ 연 령 ⑦ 주 소 위 사람들을 청원경찰법 제○조제○항 및 동시행령 제○조제○항에 의하여 청원경찰의 임용승인을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 구비서류 : ○. 이력서 ○통 ○. 병역증명서 또는 주민등록표초본 ○통 ○. 호적등본 ○통 ○. 민간인신원진술서 ○통 ○. 최근 ○월이내에 발행한 채용신체검사서 또는 취업용 건강진단서 ○통 ○. 사진(탈모 상반신 반명함판) ○ ...매 수수료 없 음 ○○ . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; 지방경찰청장 귀하

청원경찰배치신청서 처리기간 ○○일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 의 직 책 ④ 성 명 ⑤ 연 령 ⑥ 경 비 구 역 ⑦ 경 비 배 치 방 법 ⑧ 배 치 받 고 자 하 는 사 유 ⑨ 배 치 받 고 자 하 는 청 원 경 찰 인 원 ⑩ 배 치 기 간 ⑪ 근 무 방 법 ⑫ 연 락 처 ⑬ 관할경찰서장의견 청원경찰법 제○조제○항 및 동시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 구비서류 : ○. 경비구역평면도 ○. 배치계획서 수수료 없 음 ○○ . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; 지방경찰청장 귀하

청원경찰 배치 □ 폐 지 □ 중 지 □ 감 축 신청서 처리기간 ○ 일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 성 명 ④ 청원경찰배치인원 ⑤ 신 청 사 유 ⑥ 폐지 ○○○○;중지 ○○○○; 감축 인 원 반 납 무 기 수 량 ⑦ 총 종 ⑧ 수 량 ⑨ 탄 종 ⑩ 수 량 ⑪ 비 고 구비서류 : 없 음 수수료 없 음 청원경찰법시행령 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청원경찰의 폐지 ○○○○; 중지 또는 감축을 신청합니다. . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; 지방경찰청장 귀하

[별지 제○호 서식] 기 관 명 우 주소 / 전화( ) / 전송( ) 담당부서명 : 담당자 문서번호 수 신 : ○○지방경찰청장 청원경찰임용승인신청서 ① 청원주 성 명 주민등록번호 직 책 ② 배치사업장의 명 칭 ③ 배치사업장의 소 재 지 ④ 청원경찰배치 결정통지 접수일자 임 용 예 정 자 (총 명) ⑤ 연번 ⑥ 성 명 ⑦ 주민등록번호 ⑧ 주 소 ⑨ 병 역 청원경찰법 제○조 제○항 및 동법시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 위 사람들을 청원경찰로 임용하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 첨부서류 : ○. 이력서 ○부 ○. ...병역증명서 또는 주민등록표본 ○부 ○. 호적등본 ○부 ○. 민간인 신원진술서 ○부 ○. 최근 ○월이내에 발행한 채용신체검사서 또는 취업용건강진단서 ○부 ○. 사진(탈보 상반신 반명함판) ○매 청원주 (인) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (가) 사업장이 하나의 경찰서의 관할구역안에 있는 경우 신 청 인 관할경찰서 (경비과) 신청서작성 접 수 취 합 (구비서류) 현지조사 조사의뢰 지방경찰청 담 당 자 해당경찰서 담 당 자 조사회보 승인서교부 승인서작성 (나) 사업장이 ○ 이상의 경찰서의 관할구역안에 있는 경우 신 청 인 관할경찰서 관할지방경찰청 신청서작성 접 수 취 합 (구비서류) 접 수 현지조사 조사의뢰 지방경찰청 담 당 자 해당경찰서 담 당 자 조사회보 승인서교부 경 유 승인서작성

청원경찰인사기록 청 원 경 찰 인 사 기 록 사 번: 현 소 속 : 성 명 한 글 남 년 월 일 생 종 교 입 사 . . . 청경임명 . . . 사 진 ○㎝ × ○㎝ 최근○개월이내촬영 한 자 녀 호주 의 정 년 . . . 원 적 (출생지) 본 적 입 사 구 분 현주소 의 무 사 항 신 체 신 장 체 중 흉 위 시 력 청 력 혈 압 뇨 검 혈액형 X선 신체장애 재 해 사 항 년 월 일 재 해 내 용 ㎝ ㎏ ㎝ 좌 우 병 역 군 별 입대일자 미 필 사 유 학 력 입 사 전 기 간 학 교 명 전공 이 ...수구분 확 인 병 과 제대일자 . . . ～ . . . 계 급 제대구분 . . . ～ . . . 군 번 역 종 입사 후 . . . ～ . . . 가 족 (직계) 관 계 성 명 생년월일 관 계 성 명 생년월일 . . . ～ . . . 경 력 기 간 기 관 명 담 당 직 무 확 인 . . . ～ . . . . . . ～ . . . . . . ～ . . . 자 격 · 면 허 · 검 정 종 별 인가번호 인 가 일 자 인 가 관 청 교 육 기 간 과 정 기 성적 순위 확 인 . . . ～ . . . . . . ～ . . . . . . ～ . . . 신 원 보 증 성 명 만료년월일 성 명 만료년월일 . . . ～ . . . . . . ～ . . . . . . ～ . . . 상 벌 사 항 년 월 일 구 분 내 용 발 행 처 확 인 . . . ～ . . . . . . ～ . . . . . . ～ . . . 작성자 구 분 소 속 직 무 성 명 확인일자 및 날인 기 록 자 확 인 자

청원경찰임용승인신청서 청원경찰임용승인신청서 처리기간 ○○일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 ④ 청 원 경 찰 배 치 결정통지접수일자 임 용 예 정 자 ⑤ 성 명 ⑥ 연 령 ⑦ 주 소 위 사람들을 청원경찰법 제○조제○항 및 동시행령 제○조제○항에 의하여 청원경찰의 임용승인을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 구비서류 : ○. 이력서 ○통 ○. 병역증명서 또는 주민등록표초본 ○통 ○. 호적등본 ○통 ○. 민간인신원진술서 ○통 ○. 최근 ○월이내에 발행한 채용신체검사서 또는 취업용 건강진단서 ○통 ○. 사진(탈모 ... 상반신 반명함판) ○매 수수료 없 음 ○○ . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; 지방경찰청장 귀하

청원경찰배치신청서 청원경찰배치신청서 처리기간 ○○일 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 의 직 책 ④ 성 명 ⑤ 연 령 ⑥ 경 비 구 역 ⑦ 경 비 배 치 방 법 ⑧ 배 치 받 고 자 하 는 사 유 ⑨ 배 치 받 고 자 하 는 청 원 경 찰 인 원 ⑩ 배 치 기 간 ⑪ 근 무 방 법 ⑫ 연 락 처 ⑬ 관할경찰서장의견 청원경찰법 제○조제○항 및 동시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 구비서류 : ○. 경비구역평면도 ○. 배치계획서 수수료 없 음 ○○ . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; ...지방경찰청장 귀하

청원경찰 배치(폐지.중지.감축) 신청서 □ 폐 지 처리기간 청원경찰 배치 □ 중 지 신청서 ○ 일 □ 감 축 ① 사 업 장 의 명 칭 ② 소 재 지 ③ 청 원 주 성 명 ④ 청원경찰배치인원 ⑤ 신 청 사 유 ⑥ 폐지 ○○○○;중지 ○○○○; 감축 인 원 반 납 무 기 수 량 ⑦ 총 종 ⑧ 수 량 ⑨ 탄 종 ⑩ 수 량 ⑪ 비 고 구비서류 : 없 음 수수료 없 음 청원경찰법시행령 제○○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 청원경찰의 폐지 ○○○○; 중지 또는 감축을 신청합니다. ○○ . . . 청원주 ○○○○○; ○○○○○; 지방경찰청 ...장 귀하

청원산림보호직원배치신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○○ ○○○○;○○ ○○○○;○○> (앞 면) ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓ ┃ │처리기간┃ ┃ 청원산림보호직원배치신청서 ├────┨ ┃ │ ○ 일 ┃ ┠──────────┬───────────────────┴────┨ ┃①청 원 자 주 소│ ┃ ┠──────────┼───┬───┬────────┬───┬───┨ ┃ │ │ │ │ 생년│○○ . ┃ ┃②주 민 등 록 번 호 │ │③성명│ │④월일│ . .생┃ ┠──────────┼── ...─┴───┴────────┴───┴───┨ ┃⑤배치를 받고자 하는│ ┃ ┃ 산림소재지 면적 │ ┃ ┠──────────┼───────┬───┬────────────┨ ┃⑥배치를 받고자 하는│ │⑦배치│ ┃ ┃ 인원 │ │ 기간│ ┃ ┠──────────┼───────┴───┴────────────┨ ┃⑧산림보호직원이근무│ ┃ ┃ 하는 사무소의 위치│ ┃ ┠──────────┼────────────────────────┨ ┃⑨기 타 사 항 │ ┃ ┠──────────┴────────────────────────┨ ┃ ┃ ┃ 청원산림보호직원배치에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 ┃ ┃ ┃ ┃ 위와 같이 청원산림보호직원을 배치하여 주시기 바랍니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ . . . ┃ ┃ ┃ ┃ 청원인 (인) ┃ ┃ ┃ ┃ 귀하 ┃ ┠───────────────────────────────────┨ ┃ 구비서류 : 없음 ┃ ┃ 수입인지 : 없음 ┃ ┃ ※이 신청서는 무료배부함 ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ○○○○ ○ ○ ○○○㎜×○○○㎜ ○○.○○.○○ 승인 (신문용지 ○○g/㎡) 이 신청은 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) ┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ │ 처 리 기 관 ┃ ┃ 신 청 인 ├─────────────────────┨ ┃ │ ...

청원시설 사업시행계획서 ○○ I ○○ 청원시설 사업시행 계획서 ○. 사업명칭 ○. 공사시행 위치도 ○. 사업개요 ○. 청원시설의 존치기간 ○. 공사준공 희망일 ○. 청원자의 사업실태

( ) 대 근 신 청 원 주 관 부 서 담 당 과 장 부 장 ○. 제출사유 : ○. 대 치 근 무 내 용 : 구 분 소 속 직 위 성 명 근 무 일 시 근 무 자 . . . 부터 . . . 까지 대 치 근 무 자 . . . 부터 . . . 까지 상기와 같이 ( ) 대근신청을 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 근 무 자 : ○○○○○; ○○○○○; 대치근무자 : ○○○○○; ○○○○○; 확 인 자 : ○○○○○; ○○○○○; (서무담당과장) 총 무 부 장 귀 하 ※ 근무일지 수령 ○○시간 전에 제출할 것

청 원 경 찰 인 사 기 록 사 번: 현 소 속 : 성 명 한 글 남 년 월 일 생 종 교 입 사 . . . 청경임명 . . . 사 진 ○㎝ × ○㎝ 최근○개월 이내 촬영 한 자 녀 호주 의 정 년 . . . 원 적 (출생지) 본 적 입 사 구 분 현주소 의 무 사 항 신 체 신 장 체 중 흉 위 시 력 청 력 혈 압 뇨 검 혈액형 X선 신체장애 재 해 사 항 년 월 일 재 해 내 용 ㎝ ㎏ ㎝ 좌 우 병 역 군 별 입대일자 미 필 사 유 학 력 입

청 원 경 찰 명 단 사 업 장 명 : 일련번호 성 명 직 책 호 봉 생년월일 학 력 연 고 지 청 경 임 명 일 현 보 직 년 월 일 최초보직 년 월 일 군 관 계 비 고 퇴 역 일 계 급 병 과