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토양오염검사(누출검사)신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 토양오염검사(누출검사) 신청서 처리기간 ○일 (검사기간 제외) 신 청 인 ①성명(대표자) ②주민등록번호 ③주 소 (사업장소재지) (전화번호 : ) 토양오염유발시설 ④상호(명칭) ⑤신고번호 ⑥설치연월일 ⑦주 소 (사업장소재지) 토양환경보전법제○조제○항, 동법시행령제○조의 규정에 의하여 토양오염검사(누출검사)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 토양관련전문기관 대표자 귀하 ※ 구비서류 토양오염유발시설 소재지 약도 ○부. ○ ○ 보 ○mm×○mm '○. ○. ○. 제정 (신문용지 ○g/㎡) (뒷쪽) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처리기관 : 토양관련전문기관 신청서작성 > 접 수 ∧ ∨ 시료채취 ∨ 토양오염검사 ∨ 통 보