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○ 심사청구서(예시서식) 심사청구서(예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속사업장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 소 청구인의과의 관계 청구인의 ○. 피청구인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 년 월 일(받은날 : ) 재심사청구의 취지 및 이유 ○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다. . . . 청 구 인 (인) (전화번호 : ) 의 료 보 험 재 심 사 위 원 회 위 원 장 귀 하 작 성 요 령 항 목 번 호 작 성 방 법 ○. 청 구 인 심사청구의 대상인 보험자(조합) 또는 보험자단체(의료보험연합회)의 처분에 불복하여 그의 취소 또는 변경 등을 구하기 위하여 심사청구를 제기하는 자(청구인)의 성명, 주소 등을 정확하게 ...기재함(심사청구 제기후에 청구인의 변경이 있는 경우에는 즉시 신고하여야 함). ○. 선정대표자 또는 대리인 청구인이 법인이거나 심사청구가 선정 대표자 또는 대리인에 의하여 제기되는 경우에 그 대표자, 관리인, 선정 대표자 또는 대리인의 성명과 주소를 기재하고 기명날인함(이 경우 위 자격을 소명하는 서류를 첨부하여야 함) 제○항의 첨부서류에도 표시하여야 함 ○. 피 청 구 인 원처분을 행한 기관(○의료보험조합, 의료보험연합회)의 명칭 등을 정확하게 기재함. ○. 원처분요지 청구인이 불복하고 있는 원처분을 요약하여 기재함. ○. 원처분일자 원처분을 행한 연 ○;월 ○;일을 기재함. ( )안에는 원처분의 문서를 받은 날 또는 원처분을 안 날을 기재함. ○. 청 구 취 지 ㅇ심사청구를 통하여 청구인이 구하고자 하는 결론부분을 기재함. (예 ○) 보험급여제한처분의 취소를 구하는 경우에는 ○;“○. ○. ○. 피청구인이 청구인에게 행한 보험급여제한처분을 취소한다라는 결정을 구한다.”라...