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유해.위험작업도급인가신청서 【별지 제○호서식】 유해 ○;위험작업도급인가신청서 처리기간 ○일 도 급 인 ① 사 업 장 명 칭 ② 소 재 지 ③ 업 종 (주생산품 : ) ④ 대 표 자 성 명 ⑤ 근 로 자 수 수 급 인 ⑥ 사 업 장 명 칭 ⑦ 소 재 지 ⑧ 업 종 ⑨ 대 표 자 성 명 ⑩ 근 로 자 수 ⑪도 급 작업공정 ⑭도급공정 사용유해 물질량(월) ⑫도급기간 ⑬비 고 산업안전보건법시행규칙제○조의 규정에 의하여 유해 또는 위험한 작업의 도급인가를 신청합니다. 년 월 일 주 소 : 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하 첨부서류 : ○. 도급대상 작업공정도(기계 ○;설비의 종류 및 운전조건, 유해위험 물질의 종류 ○;사용량 및 유해위험요인의 발생실태, 종사자 근로자수 등에 관한 사항을 포함하여야 합니다) 수수료 없 음 ○. 도급계획서(도급사유, 도급시의 안전 ○;보건관리 및 도급작업에 대한 안전 ○;보건시설 등에 관한 사항을 포함하여야 합니다) ○ ○민 ○mm× ...○mm ‘○.○.○ 개정 (신문용지 ○g/㎡)