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〔별지 제○호서식〕 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험육아휴직급여신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ― ③주 소 (전화 : ) (전자우편 : , 휴대전화 : ) ④출 산 일 . . . ⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호 ― ⑥육 아 휴 직 급 여 신 청 기 간 년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일) ⑦신청기간 연장사유(육아휴직기간이 종료된 후 ○월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재) ⑧육아휴직급여를 지급 받을 계좌번호 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : ⑨육아휴직급여신청기간 중에 사업주로부터 급여를 받은 사실이 있습니까? 예 (기간 : 금액 : 원), 아니오 ⑩육아휴직급여신청기간 중에 다른 사업장에 취업 또는 이직한 사실이 있습니까? 예 (취업 ○;이직일 : ), 아니오 ⑪배우자가 그 영아와 관련된 육아휴직을 부여받은 사실이 있습니까? 예 (휴직기간 : 일), 아니오 ( ～ ) ○;고용보험법 ○; 제○조의○ 및 동법 시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 따라 위와 ...같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 지방노동(청ㆍ사무소)장 귀하 ※ 구비서류 ○. ○;고용보험법 시행규칙 ○; 제○조의○의제○항제○호의 규정에 따른 별지 제○호의○서식의 육아휴직확인서 ○부(최초 ○회에 한합니다) ○. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 ○부 (육아휴직기간동안 사업주로부터 지급받은 급여가 있는 경우에 한합니다) 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지 아니합니다. ※접 수 접수연월일 접수번호 처리부서 공 람 청(소)장 과장 담당 ※처 리 육아휴직 급여지급 결정사항 지 급 대 상 기 간 산 출 내 역 지 급 액 원