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[○ D ○ 선원수첩기재사항정정신청] [○ D ○ 선원수첩기재사항정정신청] [별지 제○호서식] ① ○ 선원 수첩 기재사항 정정신청서 처리기간 즉 시 ② 주 민 등 록 번 호 (여 권 번 호) ③ 정정구분 ○.신청 ( ) ○.직권 ④ 성 명 (한글) (영문) ⑤ 해 당 승 선 일 년 월 일 ⑥ 공인일 년 월 일 정 정 항 목 정 정 전 정 정 후 인 적 사 항 ⑦ 주민등록번호 ⑧ 선원수첩번호 ⑨ 성 명 ⑩ 주 소 ⑪ 기 타 승 선 사 항 ⑫ 승 선 일 ⑬ 공 인 일 ⑭ 회 사 명 ⑮ 선 박 명 ○; 기 타 하선사항 ○; 하 선 일 ○; 공 인 일 ○; 기 타 ○; 기 타 사 항 선원법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 선원수첩의 기재사항 정정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (인) 또는 서명 전화 : ( ) ( )지방해양수산청(출장소)장 귀하 ※ 구비서류 ○. 신청서 ○통 ○. 선원수첩 ○. 증빙서류 ○부 수 수 료 ○원 ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○ .... ○. 승인 (인쇄용지 (○급) ○g/㎡)