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결핵정보관리보고서(환자신고용) F A X 신고용 결핵정보관리 보고서(환자신고용) 수신: 보건소장 FAX No.: 발생보고 (○ ○항) [인적사항] (○) 환자성명: [ ] (○) 주민등록번호:□□□□□□ □□□□□□□ (○) 연령: □□□세 (○) 성별: □남, □여 (○) 국적(외국인에 한함): [ ] (○) 입국일자(외국인에 한함): □□□□년□□월□□일 (○) 직업: [ ] (○) 주소 및 우편번호: □□□ □□□ □거주지 불명 [결핵과거치료력] (○) 결핵과거치료력: □유, □무 (○) 치료기간: □○개월미만, □○개월이상 (○) 과거 결핵치료받은 횟수: □○회, □○회이상 [예방접종(BCG)] (○) 비시지 반흔: □유, □무 (○) 비시지 접종법: □피내, □경피, □불명 [결핵초회진단] (○) 객담도말검사: □양성, □음성, □불명, □미검 (○) 객담배양검사: □양성, □음성, □불명, □미검 (○) 객담이외의 검체 도말검사: □양성,□음성,□불명,□미검 (○) 객담이 ...외의 검체 배양검사: □양성, □음성, □불명, □미검 (○) 조직검사: □양성, □음성, □불명, □미검 (○) 기타 검사(PCR 등): □양