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적격심사신청서 <별지 ○> 적 격 심 사 신 청 서 ○; 관 리 번 호 :관리번호를 입력하세요 ○; 용 역 명 :용역명을 입력하세요 ○; 수 요 기 관 :수요기관명을 입력하세요 ○; 입 찰 일 시 :입찰일시를 입력하세요 위 건 기술용역입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가표 및 제증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 지방자치단체 적격심사기준(행정자치부예규 제○호) 및 지방재정법시행령 제○조의 규정에서 준용하는 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다 입 찰 자 주 소 :입찰자의 주소를 입력하세요 회 사 명 :회사명을 입력하세요 대 표 자 :대표자 성명을 입력하세요 ○; ○; 붙임 : 제출서류 목록 및 관련서류 ○부 경 리 관 귀하 ... 접 수 증 ○. 관 리 번 호 : ○. 제 출 자 : ○. 용 역 명 : 위 건 용역입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다. ○ . . . 경 리 관 ○; ○;